《武汉市医疗保障行政处罚自由裁量权细化标准(试行)》解读

2021年3月18日,市医疗保障局印发《武汉市医疗保障行政处罚自由裁量权细化标准(试行)》(以下简称《细化标准》)。为宣传、贯彻实施好《细化标准》,特解读如下:

一、制定背景

其一,《社会保险法》赋予了医疗保障部门行政处罚权,国家医疗保障局公布的《医疗保障行政执法事项指导目录》也列明了行政处罚事项,实施主体为各级医疗保障行政部门。根据《法治政府建设实施纲要(2015-2020年)》,“坚持严格规范公正文明执法”要求“完善行政执法程序。建立健全行政裁量权基准制度,细化、量化行政裁量标准,规范裁量范围、种类、幅度。”另《武汉市规范行政执法裁量权规定》也对我市行政执法机关行政处罚裁量权的规范作出了具体规定。因此,制定《细化标准》是法治政府建设的内在需要。

其二,市医疗保障局成立以来,按照国家、省、市部署,开展了多种形式的医保基金监督检查活动,取得了诸多欺诈骗保的案件线索,但因处罚权限、办案程序规定、自由裁量标准不明等,相关案件线索处理均依赖医保服务协议。因此,制定《细化标准》明确我市医疗保障的行政处罚自由裁量标准,既是个案处理的迫切需要,也是避免行政不作为或违法风险的现实需要。

二、制定依据

《中华人民共和国社会保险法》、《基本医疗卫生与健康促进法》、《社会保险费征缴监督检查办法》(劳动和社会保障部令第3号)、《社会救助暂行办法》(中华人民共和国国务院令第649号)、《法治政府建设实施纲要(2015-2020年)》、国家发展改革委关于印发《规范价格行政处罚权的若干规定》的通知、《湖北省食品药品行政处罚自由裁量权适用规则》、《武汉市规范行政执法裁量权规定》、《武汉市人力资源社会保障行政处罚自由裁量权细化标准》。

三、制定目的和任务

为完善行政执法程序,建立健全行政裁量权基准制度,细化、量化行政裁量标准,规范裁量范围、种类、幅度,制定本细化标准。

四、主要框架和重点内容

《细化标准》共七条。主要明确了对医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等医疗保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险基金支出;以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险待遇;用人单位不办理医疗保险和生育保险登记、未按规定变更登记或注销登记;用人单位伪造、变造登记证明;采取虚报、隐瞒、伪造等手段,骗取医疗救助资金;以违反医药价格管理政策等为手段,骗取医保基金支出;参加药品采购投标的投标人实施的违法行为等七项违法行为的处罚程度、违法情节和处罚细化标准的详细规定。


武汉市医疗保障局

2021年3月18日


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