武汉市医疗保障局

    全民医保是中国特色基本医疗卫生制度的基础。随着医保制度不断健全，政府投入逐年增加，保障水平稳步提高，人民群众基本医疗权益得到有力保障，看病难、看病贵问题有所缓解，因病致贫、因病返贫现象有所减少。
    全民医保制度的建立、发展和稳健运行，有力促进了我国医疗服务和医药产业的长足发展，为提升人民健康水平、提高人均预期寿命提供了支撑性制度保障，为推进健康中国建设奠定了坚实的基础。相关数据显示，2010—2018年，我国医保基金收入由0.5万亿增长到2万亿元，个人医疗负担降至30%以下；人均预期寿命达到77岁，比2009年提高了2.2岁。同时，我们通过不断完善医保协议管理、付费总额控制、医保智能监控等措施和机制，逐步增强对医疗服务行为的激励约束功能，医保在深化医改中的基础性作用得到进一步显现。
    近年来，随着健康中国战略的深入实施和全面建成小康社会进程的加快，医疗保障工作面临的形势发生了深刻变化，人民群众对高质量医疗保障水平的需求日益强烈，医保基金支付压力越来越大。相关数据显示，2018年，全国基本医疗保险基金支出1.44万亿元。
    与医保事业快速发展现实相对的是，当前医保基金浪费严重、欺诈骗保等现象屡禁不止；医保基金的不合理使用，医保基金被浪费、骗取、挤占、挪用甚至贪污等现象时有发生……“这些现象折射出传统医保基金监管的漏洞”。我国的医保管理中，长期以来“重经办、轻监督”，医保基金监管存在“失之于宽、失之于软”的问题，对医保治理体系和治理能力提出了严峻挑战。
    “通过专项检查和飞行检查等方式对欺诈骗保行为进行联合打击，是运动式的、应急式的治理方式”，武汉大学全球健康研究中心主任毛宗福教授认为，医保基金监管绝非短暂行为，更需要建立健全基金监管的长效治理机制，注重专项治理和长效机制相结合，健全医保基金监管体制。
    党的十九届四中全会提出，推进国家治理体系和治理能力现代化。国家医保局相关负责人表示，“确保医保基金安全、稳定、可持续，这是完善覆盖全民的社会保障体系、强化提高人民健康水平必须坚持的长久目标”。
 
    医保基金监管形势较为严峻
 
    加强医保基金监管,提升监管效能,确保基金合理使用,最大限度减少基金跑冒滴漏,是保障医保制度可持续的基本要求。
    “当前我国医保基金监管形势面临三大风险”，武汉大学全球健康研究中心副研究员吴绍棠博士认为，随着医保制度改革地不断深入，参保覆盖面逐步扩大，医保定点机构快速增长，医保基金的管理难度也在不断提升。
 
    安全性风险：医保基金存在可持续性隐患
 
    国家医疗保障局发布的《2018年医疗保障事业发展统计快报》显示，2017年医保基金支出为14422亿元，2018年为17608亿元。2018年医保基金支出增长了3186亿元，增长率为22.1%。虽然在绝对金额上，医保支出的增长略低于医保结余，但增长率上超过了基金征缴增长率。
    中国宏观经济研究院社会所副研究员关博分析称，我国医保基本覆盖全民，继续依赖扩面增收空间已经不大，随着医保目录扩容和制度内赡养结构进一步老化，在制度保障改善民生能力增强的同时，支出刚性压力进一步加大。需要加快完善基本医保筹资和待遇确定政策。“要进一步提高医保资金使用效率，抑制过度医疗，根除骗保行为，为更多救命药和有效医疗行为留足支付空间，更好落实制度民生保障功能。”
    “一方面筹资难了，另一方面支出多了，人们日益增长的医疗保障需求与有限的医疗保障能力的矛盾日益突出”。在这种背景下，医保基金要确保收支平衡、安全可控，最重要的手段就是加强监管，提高基金的使用效率。

    绩效性风险：过度医疗导致医保基金浪费惊人

    药品、耗材价格虚高，大处方、大检查等过度医疗行为，加重参保人经济负担,也造成医保基金浪费。相关数据显示，2018年全国居民人均住院达到17%，居全球第一；每人年门诊约6人次，超出世界平均水平。据估计，我国医疗机构大处方、大检查导致医疗资源浪费比例达到12-37%。
    据介绍，由于医疗补偿机制不到位的制度设计，导致“大处方”“大检查”等过度医疗等问题在我国长期存在。“对不符合住院指征的病人却收住院治疗，存在小病大养现象；应该在本辖区治疗的疾病，却盲目放大参保人的医疗需求，违规转往三级医院治疗”，此外，一些定点医疗机构认为医保是高价药物打折的工具，存在抗菌素滥用、输液治疗、大型医疗设备滥用等行为。
    “在我国医保覆盖率逐年提高的背景下，规范诊疗行为，不仅是为了节约医保基金，更为关键的是，过度诊疗极大危害了人民群众的身体健康”，清华大学医疗服务治理研究中心主任杨燕绥认为，医保基金监管并不是要简单地降低医疗费用，而是强调“要让医保基金得到合理使用”。

    合规性风险：欺诈骗保行为多发触目惊心
 
    从全国来看，欺诈骗取医疗保障基金行为不仅较为普遍，而且手段多样，骗保主体从个体作案转向医患合谋、医药合谋、医保经办参与合谋骗保，骗保手段从原始的线下作案向信息化转变、从单一的骗保行为向大型复杂案件转变，层出不穷、屡禁不止。集中暴露出的“沈阳骗保案”“湖南湘雅二院骗保案”等问题触目惊心。长沙警方近期通报的三起医院骗保案，涉案金额超过6000万元，医院以补助餐费、交通费、赠送礼品，甚至返还现金等方式，诱导参保人员无病住院，再通过伪造完整病历、开假处方、小病大治等方法套取医保资金。欺诈骗保行为已经严重危及基金安全。

    医保监管亟需提升现代化治理能力
 
    长期以来，医保部门实行的医保总额预算管理，医保定点机构协议管理，推进医保支付方式改革等，对于提高基金使用效率十分重要，但均不能替代“监管”。我国医保基金监管形势十分严峻，主要有以下四个方面原因：
    一是医保基金监管法治基础薄弱。
    当前，我国医保基金监管执法依据仅有《中华人民共和国社会保险法》，且对于医保基金监管规定过于笼统，实践操作过程中存在较大的难度；省级层面，仅有上海、天津、湖南、安徽、宁夏等少数地区以政府令形式出台了医保基金监督管理办法，且存在制度不统一、不协调、碎片化现象。大部分地区主要依据定点医疗机构服务协议管理办法开展监督。
    二是缺乏一支专业性监管执法队伍。
    目前，全国大部分地区基金监管主力军是经办机构人员，但经办机构也面临人员不足的问题。世界上实行社会医疗保险制度的国家，经办管理服务人员与参保人员之比平均为1:4000，而我国多数地区经办人员远少低于此比例。例如张家港市为服务比例为1:52500，经办人力严重不足，更难以对医保基金实施全面有效的监管。医保基金监管亟需专业化、职业化的监管队伍履职担责。
    三是部门联动机制不完善。
    对医疗机构和药店的监管涉及多个部门职能，目前职能部门间信息沟通不及时，导致骗保行为常逃脱医保部门查处。省、市、县各级在国家政策指导下，综合监管协调联动机制在逐渐建立，但却未能实际上形成合力。
    四是医保信息化监管水平落后。
    2018年前，医保职能分属人社部、卫健委、民政部等多个部门，现有的医保信息系统主要伴随其他的信息系统设计，同时还存在标准不统一、数据不互认、系统分割、难以共享、区域封闭、孤岛现象突出等问题，无法适应当前医保基金监管的需要。医保局成立后，尽管已经在这方面加大了力度，但总体来看，医保基金监管信息化建设还处于起步阶段。
 
    构建医保基金监管长效机制的国家探索
 
    虽然针对医保基金管理和基金使用，我国尚没有形成完善成熟的经验，但从国家到地方均根据实际，在医保基金监管相关领域开展了实践探索。
    2018年5月，国家医疗保障局正式成立，明确医保基金监管作为其新加强的三大职能之一。国家医保局多次强调“维护医保基金安全”，将其上升到“首要政治任务”的高度。“这是医保基金监管体制建设的重大进展”。国家医保局成立以后，积极推进了《医疗保障基金使用监督管理条例》的制定工作，加快医保基金监管的法治化建设进程。陆续发布了《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发〔2018〕21号）、《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》（医保办发〔2018〕22号）、《关于做好2019 年医疗保障基金监管工作的通知》（医保发〔2019〕14号）、《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》（医保办发〔2019〕17号）、《医疗保障基金监管飞行检查规程》（医保办发〔2019〕21号）等政策文件，为医保基金监管的建章立制奠定了重要基础。
    在医保基金长期以来疏于监管的现实环境下，国家医保局等部委通过专项行动、专项治理、飞行检查、投诉举报等手段，集中人力物力、集中时间强力打击、止血止漏，持续保持了打击欺诈骗保高压态势。2018年打击欺诈骗保专项行动取得初步成效，3 个月追回医保基金10亿元，并产生数倍的震慑效应；2019年继续开展了专项治理，实现医保支付初审全覆盖、两定机构现场检查全覆盖、加大飞行检查力度，强化了高压态势。为加快构建医保基金监管长效机制，国家医保局于2019年启动了监管方式创新试点、信用监管体系建设试点和医保智能监控示范点（简称“两试点一示范”）建设，积极推动形成可推广、可复制的医保基金监管先进经验。

     加强医保基金监管 规范医疗服务行为  构建公平合理的医疗秩序
 
    深化医药卫生体制改革是维护人民群众健康福祉的重大民生工程。深化医改，实行医疗、医保、医药“三医联动”是基本路径，对于破解医改难题，推动医改向纵深发展具有重要意义。在我国医疗保障体系中，医保和医疗密不可分，共同承担着守护人民健康事业的使命，共同构成医保发展历程中最核心的主体部分。
    定点医疗机构既是医疗服务的提供者，又是医保基金开支的直接影响者，它起着“阀门”的作用，影响着医保基金的使用量，直接关系到基金的平稳运行，也事关全体参保人员的切身利益及医保制度的持续发展。加强医保基金监管，以费用支付引导着医院的各个层面管理得到优化，推动医疗机构提升成本意识，合理配置资源，实现费用精细化管理，为医院的长远、健康发展奠定良好的基础。同时，高效的医疗服务资源配置、良性的公立医院运行也将提升医保基金管理效率、促进医保制度优化完善。
    作为医疗行为的实施者与提供者，由于医疗行业的专业性及严重的信息不对称特点的存在，医生在医疗服务的开展过程中是服务消费的主导者，对医疗行为的发生、质量效果及费用情况都起到决定性作用。如何管好医生手中的“一支笔”对提高医疗服务质量和确保医保基金的合理使用及安全运行都至关重要。现实生活中，医生及医院都没有控制医疗费用的主动性，诱导需求、过度医疗大量存在，医疗服务质量和医保基金的合理使用都难以保证。在当前医保第三方付费的局面下，患者、医生、医院自身都难以产生对服务费用的自发性控制，医保基金监管的介入就成为必然。
    医院与医保实为“互赢共生、共同发展”的关系，双方形成的良性互动是医保事业和医疗事业可持续发展的基石。医院是基本医保制度的重要参与者，是医保基金的主要流出对象。医保基金的过度浪费降低了基金的使用效率，破坏了参保人员的信任，严重影响医患关系，造成极为不良的社会影响，对医院的健康发展造成不利影响。合理有序的医保基金监管制度将保障医院经济的平稳发展，医院内部有效管理将促进医保基金的安全运行。
    加强医保基金监管有利于规范医院医疗服务行为。随着全民医保的实现，医疗服务供给不断增加，医保基金主要购买的是合情合理的医疗服务。因此医疗机构为了公平地获得医保基金的支付，必须规范医疗服务的供给行为。医保违规行为扰乱医疗市场，危害医保基金的安全性，对于遵守医疗保险秩序的其他医院不公平。对违法违规行为的放纵产生破窗效应、逆向淘汰、劣币驱逐良币，导致管理失序秩序破坏，形成不好的社会环境和社会意识。监管部门对违规医院严查严处严厉打击，不护短不手软不逃避责任，充分彰显法律威严，可以有效促使医院建立健全内部监管制度，创新管理、优化服务，促进医疗行业健康发展。
    完善医保基金监管，使医保基金同时对医疗机构和医生形成激励和约束作用。创新医保基金监管模式，基金监管由粗放式管理向精细化方向转变，将对定点医院的监管延伸至医生个人医疗行为，促使医生提高道德风险意识，自觉规范医疗服务和操作流程，有意识地去考虑为参保人员提供优质价廉的医疗服务，对参保人员因病施治，达到合理检查、合理用药、合理治疗的良好状态。同时强化医保基金监管，将进一步规范医生处方行为，压缩不合理用药的生存空间，使医生回归“治病救人”的本色。
    支持医疗、医药体制机制改革。“三医联动”是中央对医改进入攻坚阶段提出的新要求，积极推动“三医联动”需要着眼于医改全局，协同推进。我们将积极发挥医保政策的调节作用，支持家庭医生签约服务，促进基层首诊，引导患者有序就医，支持分级诊疗制度建设。深化医保支付方式改革，规范医疗服务行为，研究制定医疗服务医保支付标准，促进医疗服务价格体现医务人员技术劳务价值，积极推动医药分开，推动公立医院建立现代医院管理制度，支持公立医院改革。研究制定医保药品支付标准，运用医保集团购买机制、专利药品谈判机制等，支持药品供应保障制度建设。
    建立健全医保对医疗服务的外部制约机制。规范医疗服务行为，引导和调节医疗资源合理配置，促进医疗机构建立良性运行机制，是医保制度的基本功能。我们将充分发挥职能作用，立足于解决群众看病就医问题，积极配合推进医疗服务体系改革，增强改革的整体性、系统性和协同性。通过完善医疗服务购买机制、完善医保与医疗和医药机构的谈判协商和风险共担机制，加强协议管理，推进医保医师制度，实行医保智能监控等措施，加强医保对医疗服务行为事前、事中监管，对医疗服务起到外部制约作用，控制不合理医疗费用，减少医患矛盾，切实提高群众的获得感。
    调动医务人员积极性。医务人员是医疗行业的核心资源，推进卫生与健康事业加快发展，关键是要调动医务人员积极性。积极推进医疗行业薪酬制度改革，以建立健全绩效考核机制为重点，合理提高医务人员薪酬水平，体现多劳多得、优劳优酬，加快建立激励相容、灵活高效、符合医疗卫生行业特点的薪酬制度，进一步激发医务人员合理诊疗、主动控费的积极性。
 
链接>>> 他山之石
 
     医保基金监管
    监管依据：国家/地区出台法律和文件

    据医保反欺诈国际组织(GHCAN)估计，各国每年因欺诈骗保导致的损失约为2600亿美元，相当于全球卫生支出的6%。来自美国医保反欺诈联盟（CAIF）的数据显示，美国医疗支出中的3%-10%是由欺诈骗保产生的。英国保险反欺诈机构（IFT）估计，欺诈骗保使每个英国家庭每年约额外增加50英镑的保费支出。
    打击医保欺诈，是全球治理难题；加强医保基金监管，提高医保基金效益，则是典型经验。由于第三方付费机制作用及医疗领域信息不对称的行业特点，医保领域道德风险较大，无论是商业医疗保险还是社会医疗保障，管理者都将反欺诈作为医保可持续发展的主要任务。
 
    监管组织：相对独立的常设机构
 
    韩国医保监管机构称为健康保险审核和评估组织（Health Insurance Review& Assessment，HIRA），独立于医保管理部门之外，作为第三方组织独立行使监管职能。中国台湾由健保有关机构负责，将监管作为医保管理部门的职能之一，另设有常设性任务编组。泰国的三个保险制度各有监管主体，监管框架也相对独立。新加坡卫生部下设有“保健基金委员会”（MediFund Committee），负责保健基金计划的审核申请及拨款；下设医疗监管组，负责医疗服务监管政策的制定、医疗机构的注册审批及监管。
    韩国 HIRA 总部和分支机构的工作人员总数为2584 人（截至2016 年12月），超过60%是医务人员，其中大多数是注册护士，他们在执行结算审核、现场调查、质量评估和规则制定方面具有临床经验。另外，HIRA 内部设有“医疗审核和评估委员会”，对医疗保健结算进行审核，并对提供的医疗服务进行评估。该委员会由90名全职委员会成员组成（其中包括主席）以及多达一千名兼职委员会成员。它可以由医学专业设立小组委员会，成员具有10 年以上工作经验的注册医师、注册药师和健康相关领域的专家。中国台湾保险人对于保险医事服务机构办理健保的医疗服务项目、数量及品质，遴聘具有临床或相关经验之医药专家进行审查，并据以核付费用；审查业务得委托相关专业机构、团体办理之。审查医药专家以年资超过10年以上医师为主，采用聘期制，并有委托专业团体办理的情形，由专科医学会与医院协会及医师、牙医师等推荐。
 
     监管队伍：专兼职并举
    监管内容多样，监管措施综合
 
    医保监管综合运用事前、事中和事后监管措施，监管内容涉及到资格认证、服务质量管理、费用管理等多方面，而非片面的关注控费。
    事前监管方面，韩国、泰国主要采取医院认证方式；中国台湾通过“特约作业流程”对医保定点医院进行认证，并且依医疗服务给付项目及支付标准、药物给付项目及支付标准，对于高危险、昂贵或易滥用的医疗服务、特殊材料及药品，办理特定项目事前审查；此外，预算评估也是事前监管的重要方式，如泰国的事前监管主要是通过预算管理来规范医疗机构费用的使用。

    事中监管方面，主要为药物使用的实时监控。
    事后监管方面，主要采取的方式包括：
    一是医疗费用结算审核。
    韩国HIRA审核并检查医疗机构是否正式提交符合相关法规的结算明细来进行医疗财务的合理管理，以确保医保费用结算准确性；中国台湾就保险医事服务机构医疗费用申报数据，依医事服务机构类别、科别、医师类别、保险对象类别、案件分类、疾病类别或病例类别等，分级分类进行该类案件的医疗资源耗用、就医型态、用药型态及治疗型态等进行档案分析；泰国的全民覆盖计划拥有一套相对完善的保险使用和临床医院监管系统，包括了编码、付费和质量控制，同时国家健康保障办公室建设并管理了一套赔付数据系统，主要关注住院治疗，对费用和医疗服务质量进行监管。
    二是现场调查。
    韩国综合应用多种形式对医疗机构进行调查，主要类型包括定期调查、特别调查、紧急调查和执法监督。
    三是质量评估。
    韩国自2000 年引入质量评估以来，HIRA 持续扩大质量保证项目和领域，目前涉及急慢性病、癌症、病种支付等12 大领域的35 个特定项目；中国台湾，为确保全民健保医院总额支付制度实施后特约医院医疗的服务质量，特订了品质确保方案。
    四是患者医疗费用核实。
    韩国HIRA 使用“医疗服务使用记录的通知系统”通知所有患者从医疗机构收到的医疗服务记录，当收件人发现他们实际接受的服务有所不同或没有接受过任何此类服务时，可向保险方报告，如果发现医疗机构对覆盖服务征收未覆盖的服务费，价格差异将退还给患者。
    五是专业双审及公开具名。中国台湾自2016年10月起，以医院总额医疗费用为范围实施专业双审及公开具名试办方案，其中专业双审将全体科别费用案件核减结果由1位医师意见改为2位医师共识；公开具名则依审查医师的意愿，分为个别核减案件具名及团体公开姓名两类，以供第一线临床医师查询。
    在医疗行为方面，各国依托大数据、人工智能技术，完善医保智能监控系统，将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效性；在医疗保险数据方面，利用大数据、信息化技术，结合机器学习、医保医学知识库、规则库等对医疗费用数据进行智能审核和监管，优化医保数据监测预警能力。
    韩国的国民健康保险基于先进的信息和通信技术运营，特别在以下两个方面值得我国借鉴：
   （1）开发高效的结算审核机制，所有上传的结算费用信息都要进行人工审核与电子审核，利用人工智能对七个步骤进行逻辑电子审核。
   （2）建立DW数据仓库，加强数据存储、分析和共享。DW系统构成了大数据的支柱，为公众、政府、学术界和制药业生产和提供各种类型的信息。特别是，HIRA能够生成国际医疗保健统计数据（WHO，OECD），还通过与其他各类数据相关联的结算数据，分析整个人口的医疗记录、制订循证政策、快速生成准确的国家统计数据。中国台湾扩大电子化审查范围，强化“智慧型专业审查系统IPL”，自动连结健保给付规定、审查注意事项、病历电子档案、审查重点等资讯，提高审查的效率和精确度；实现医疗影像及相关电子化档案集中化管理，并进行功能类似作业整并，强化事前审查、医疗费用抽样审查案件资料处理功能，串接内部相关医疗给付系统，提升整个审核流程的自动化和原有人工审查作业的效率，降低监管成本。
 
    信息系统：智能监控医疗行为与费用  
    监管结果利用：加强后续管理

    韩国HIRA针对医保费用审核、现场调查和质量评估结果，在警告阶段、支持阶段和制裁阶段采取不同的措施和手段，并对医疗机构违规情况高程度公开。HIRA后续管理中的“医疗费用验证服务”也有可借鉴之处，该服务检查患者支付的医疗费用是否在相关法规允许的范围内，如果发现医疗机构对医保覆盖服务征收自费费用，则价格差异将退还给患者，可为保险方提供更多有价值的患者视角线索，从而使监管更加精准。
    （资料提供：武汉大学全球健康研究中心）

    策划：武汉市医疗保障局
    撰文：胡琼之 钟仪
    (部分内容来自武汉大学全球健康研究中心“十四五”医疗保障规划相关课题研究成果)