政府信息公开

2025年11月28日，省医疗保障局办公室印发了《关于印发〈湖北省基本医保基金即时结算经办规程（试行）〉的通知》（鄂医保办〔2025〕45号，以下简称《规程》），现就有关情况解读如下：

一、出台背景

根据《国家医疗保障局办公室关于印发基本医保基金即时结算经办规程（试行）的通知》（医保办发〔2025〕13号）《湖北省医疗保障局办公室关于全面推进基本医保基金即时结算改革工作的通知》（鄂医保办函〔2025〕35号）等文件规定，为进一步优化我省医保基金结算管理，不断提高医保基金结算清算效率，结合我省实际，起草了《规程》，在充分调查研究并征求各方意见建议后，省医保局办公室印发了本《规程》。

二、适用范围

适用于纳入即时结算的全省所有定点医药机构。

三、主要内容

（一）总则。本规程提到的基本医保基金即时结算是指通过推进住院医疗费用日拨付、压缩医保月结算时间的方式，向定点医药机构拨付医保资金的结算方式，并明确了“日拨付”和“月结算”的时限。基本医保基金包括职工医保基金(含生育保险）和城乡居民医保基金。基本实现定点医药机构即时结算全覆盖、即时结算资金占本地医保基金月结算资金的80%以上。

（二）“日拨付”业务流程。住院费用“日拨付”应按照按笔上传、逐笔计算、按日拨付、数据回传的规范流程进行经办。出院结算信息通过省医保信息平台逐笔自动上传、计算、拨付，确保在参保人员出院结算之日起两日内拨付医保基金。

（三）“月结算”业务流程。定点医药机构医保结算费用“月结算”应按照上传结算清单、基金对账、费用申报、审核、结算、拨付的规范流程进行经办。通过优化医疗保障基金结算清单上传、智能审核等流程，压缩费用对账、申报受理、基金拨付等工作时限，提高即时结算效率，确保在定点医药机构申报截止次日起20个工作日内拨付医保基金。

（四）年度清算。做好即时结算与年度清算的衔接，按照相关规定，开展年度清算工作。各统筹区应制定年度清算方案，医保经办机构应将年度内相关费用，纳入医保基金年度清算，核定各定点医药机构年度清算费用。基金年度清算结果应经医保经办机构和定点医药机构双方确认，各医保经办机构应按相关规定，及时拨付清算资金。

（五）风险管理。按照相关规定，对即时结算资金开展会计核算，确保会计信息合法、真实、准确、完整。建立健全即时结算风险预警机制，加强对定点医药机构即时结算异常数据的监测，确保医保基金安全。将即时结算纳入内控管理范围。

（六）组织保障。对即时结算实行统一管理，分级负责。省医保部门负责制定即时结算经办规程，指导各地做好即时结算管理服务工作。各统筹区医保局可根据实际制定本地即时结算经办实施细则。各级医保经办机构做好即时结算经办工作。将即时结算纳入定点医药机构医疗保障服务协议管理范围。

四、实施时间

自发布之日（2025年11月28日）起实施。