洪山区以医保经办事权下放为契机，坚持以协议履行为主线、基金安全为底线、规范服务为目标，协同推进制度标准化、监管精准化、执法规范化、服务均等化，着力构建全链条、闭环式履约管理体系，有效推动辖区定点医药机构合规化水平与服务质效双提升。

一、锚定制度标准化，拧紧协议履约“责任关”

洪山区定点医药机构基数大、监管面宽点多，洪山区医保中心本着从管理源头发力，以系统性制度筑牢存量机构协议管理的核心根基。

一是明晰权责边界。建立“权限清单+负面清单”双轨管理机制，清晰划定医保经办机构与定点医药机构的权责范围、协议义务及违规行为，日常协议管理做到有章可循、有规可依，从制度源头堵住协议风险的漏洞；二是规范决策流程。推行“周例会+专项会”双线议事机制，针对定点医药机构协议续签、违规处置、稽核案件等重大事项，全部纳入集体民主审议范畴，全年累计审议定点医药机构相关案件近百件，形成“民主决策、责任共担、全程留痕”的良性运行机制；三是完善制度体系。结合医保经办事权下放后的实际工作需求，优化20余项定点医药机构管理相关业务流程，起草相关制度执行指引，推动定点医药机构协议管理走向更加规范化、标准化、制度化。

二、聚焦监管精准化，守好数智赋能“运行关”

依托市级医保大数据监测模型，通过数据应用实现对定点医药机构协议行为的全流程智能管控，实现违约风险早发现、早预警、早处置的全链条管理。

一是数据驱动，精准核查。对市医保中心下发的各类疑点数据、监测预警信息，改变传统人工地毯式排查的模式，通过开展全量穿透式分析、靶向式核查，精准锁定分解住院、串换项目、药品回流、超标准收费等核心风险点，大幅提升核查效率与问题发现精准度；二是聚焦重点，系统施治。聚焦高频住院、高自费率等领域精准核查。2026年上半年对定点医药机构开展稽核101家次，累计追回违规基金七百余万元；三是场景延伸，闭环管理。按照全市统一部署，聚焦门诊慢特病电子处方流转、医保移动支付等重点服务领域，实现事前预警、事中管控、事后追溯的全周期闭环管理。

三、着力执法规范化，筑牢闭环整改“监督关”

洪山区始终坚持“严”的主基调不动摇，以零容忍态度抓实定点医药机构协议管理，坚决维护医保服务协议的刚性约束，织密织牢医保基金安全防护网。

一是健全链条监测体系。聚焦非医保结算、超标准收费、串换项目、“医保套现”“药品回流”等典型违规问题，常态化开展专项整治行动；二是实现核查全域覆盖。2026年上半年累计开展定点医药机构专项检查13批次，对定点医药机构开展约谈471家次；常态化开展日常检查，通过机构自查、日常巡查、专项检查、随机抽查相结合的方式，对疑点数据开展全面排查，持续推进基金监管工作走深走实；三是狠抓问题闭环整改。推行“问题发现—根源分析—措施落地—整改回看”全闭环管理模式，通过整改违规问题、追回违规医保基金、解除服务协议、移送问题线索等多种形式，协助医药机构完善内控制度，形成“不能骗、不敢骗、不想骗”的长效机制，切实让协议管理成为规范医药服务行为的“硬约束”与“安全阀”。

四、推进服务均等化，激活正向引导“内生关”

洪山区坚持服务与管理并重、激励与约束并举的工作原则。

一是强化引导。持续引导定点医药机构从“被动合规”向“主动履行”转变，构建医保部门与定点医药机构协同发展的良性生态；二是优化考核。完善考核激励机制，建立“服务质量+业务绩效+群众评价”的考核体系，倒逼机构压实协议主体责任；三是提升服务。常态化组织定点医药机构参加医保政策培训，以优质服务推动机构合规协议能力持续提升。