政府信息公开

一、关于深化医保支付方式改革

一是我市实施基本医疗保险付费总额控制管理，实行按月预付、年终清算，建立健全“结余留用和合理超支分担”的约束激励机制，引导定点医疗机构规范医疗服务行为，主动控制医疗成本，提高医疗服务质量。二是推进按病种付费改革。在全市各级定点医疗机构全面实施151个病种的按病种付费工作。三是稳步开展DRG付费国家试点工作。我市2019年被纳入了按疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点城市范围，在国家医保局统一指导下，开展DRG付费试点。按照“统一部署，分步纳入”的工作思路，2019年先期将全市三级医院和部分具备条件的一级、二级医院纳入试点，对国家DRG分组器进行本地化调整，改造完善医保信息系统。下一步将坚持“总额控制，分类管理”的原则，全面推行医保基金总额控制管理下以按疾病诊断相关分组付费为主的多元复合式医保支付方式改革。推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点并进一步推广，发挥医保支付的激励约束作用，降低住院率，促进临床合理诊疗，倒逼医院合理配置资源，加强管理，控制成本，因病施治，促进全市分级诊疗体系加快形成。

二、关于全力推进分级诊疗制度建设

（一）完善分级诊疗服务体系

1.以绩效考核为抓手，促进各级各类医疗机构落实功能定位。一是自2016年起，每年将分级诊疗及医联体综合考核任务完成率、全市分级诊疗转诊平台使用率、由二、三级医院向基层医疗卫生机构转诊的人数增长率等指标纳入卫生健康系统年度绩效管理目标。二是将门诊人次数与出院人次数比、下转患者人次数（门急诊、住院）、日间手术占择期手术比例、出院患者手术占比、出院患者微创手术占比、出院患者四级手术比例、特需医疗服务占比等7个功能定位指标纳入三级公立医院绩效考核指标体系，占考核总指标数的比重为12.73%。

2.加强基层医疗卫生人才队伍建设。一是完善全科医生培养与使用激励机制实施方案。我市将全科医生规范化培训财政补贴在国家给予的每人每年3万元基础上，另外由同级财政再补贴3万元，通过全科规培生培养单位补贴至学员。二是推进“中美全科医生规范化培训试点项目”。该项目是全国唯一的中美全科住院医师规范化培训试点项目，旨在借鉴国际成熟的标准化全科医学培养理念和模式，探索完善我国全科医生培养体系。项目共招收三届学员65人。三是拓宽思路做好全科转岗培训。按照每年培养200-300名全科医生的计划，累计已完成1217名全科医生的转岗培训，基层医疗卫生服务专业人才得到有效充实。

3.大力提高基层医疗卫生服务能力。一是组织基层医疗卫生机构积极参加国家“优质服务基层行”活动，对标建设。全市有13家基层机构达到推荐标准，有35家基层机构达到基本标准。二是持续推进基层医疗卫生机构提档升级建设，全市共有155家基层机构完成提档升级。三是积极推进基层机构特色科室建设，打造基层特色服务品牌。目前全市基层机构特色科室达到59家，通过特色科室建设较好带动了基层服务能力的整体提升。四是持续开展全国基层中医药先进单位创建，13个行政区获评“全国基层中医药工作先进单位”，我市被评为“全国基层中医药工作先进市”。

4.全面提升区级公立医院综合能力。一是加强区级医院医疗服务能力建设，黄陂区、江夏区、东西湖区、新洲区等新城区人民医院均已达到三级医院建设标准。二是将区级公立医院临床重点专科建设纳入全市重点专科建设规划，目前已打造34个区级临床重点专科，其中，17个成功创建湖北省县级重点专科。

5.加快推进医疗卫生信息化建设。一是建立双向转诊信息平台，接入44家二级以上医院、219家基层医疗卫生机构，已通过平台发起转诊1.9万余例，完成转诊履约1.1万余例。二是在公立医院和基层医疗卫生机构统筹建设国家虚拟健康卡、“健康武汉”APP、“数字化”家庭医生、远程医疗、健康医疗大数据中心五大系统，实现电子健康档案和电子病历的连续记录以及不同级别、不同类别医疗机构之间的信息共享，确保转诊信息畅通。三是构建上下联动远程医疗网络以及区域性智慧医疗服务构架，通过视频问诊、远程联合门诊、远程会诊、远程诊断和远程教学培训等形式做好基层边远或欠发达地区的远程医疗协作。

（二）建立健全分级诊疗保障机制

1.建立基层签约服务制度。重点组建以全科医生为主的家庭医生团队，扩大签约服务对象，优化签约服务内涵，满足居民多元化的健康需求。目前，全市所有基层医疗卫生机构均启动家庭医生签约服务，签约常驻居民101万人，签约人群覆盖率达到9.38%。

2.建立完善利益分配机制。一是改革完善绩效工资政策。配合市人社部门印发了《基层医疗卫生机构绩效工资相关政策问题答复口径的通知》，指导各区落实基层绩效工资“两个允许”，取消“收支两条线”，建立“按劳取酬、按岗设酬、优绩优酬”的绩效分配办法。二是调整完善服务价格政策。配合市医疗保障部门调整落实基层医疗卫生机构一般诊疗费收费标准和医保支付政策，社区卫生服务中心（卫生院）一般诊疗费由10元提升至13元，社区卫生服务站和村卫生室由5元提升至8元，进一步体现基层医务人员劳务价值。

3.构建医疗卫生机构分工协作机制。一是印发《关于做好2020年区域医疗共同体重点工作的通知》，指导各区推进区域医疗资源整合。东西湖区、黄陂区、江夏区以区人民医院（中医医院）为龙头，采取成立医学专科联盟，打造医疗、护理、药事、院感、放射质控中心，建立区级远程会诊中心等方式，建立医疗资源互通共享工作机制，逐步推进区、街、村三级医疗机构管理运行一体化、人员调配一体化、服务能力和质量控制同质化，6个新城区共组建了11个医疗共同体。二是借助大医院资源优势，引导组建医疗联合体，在中心城区推广市第五医院“直管”模式，组建紧密型医联体。全市紧密型医联体已建成23家，覆盖42家基层医疗卫生机构。三是以高血压、糖尿病等慢性病为突破口，明确慢性病转诊标准与流程，建立“医院-社区”一体化管理模式。同时联合市医保局印发了《全市基层医疗卫生机构实施慢性病长处方的通知》，指导推进慢性病长处方工作，满足慢性病患者用药需求。

三、关于调整完善待遇政策

（一）完善差异化的医保支付政策

按照国家规定，2001年我市建立了城镇职工医保制度，2007年建立了城镇居民医保制度，2018年整合城镇居民医保和新农合，实施统一的城乡居民医疗保险，目前医疗保险制度已覆盖了全市城镇职工、退休人员和城乡居民。从医保制度建立至今，参保人员在不同级别医院住院，实行了医保统筹基金差异化支付的政策。目前，职工医保住院统筹基金支付比例：一级（包括社区医疗机构）、二级、三级医疗机构分别为92%、89%、86%。居民医保住院统筹基金支付比例：一级（包括社区医疗机构）、二级、三级医疗机构分别为90%、70%、60%。

为引导参保人员到基层医疗机构就医，我市已实施了医保倾斜政策，逐步提高了参保人员在基层医疗机构的医保待遇：一是降低了社区医疗机构统筹基金起付标准，由最初的400元降为200元；二是提高社区医疗机构统筹基金报销比例，职工医保由88%提高为92%，居民医保由80%提高到90%。

医保制度设计积极引导参保人员优先到基层首诊，对参保人员符合规定的转诊住院可以连续计算医保住院起付标准，即由低级别医院向高级别医院转诊的，按高级别医疗机构补足差额，由高级别医疗机构向低级别医疗机构转院或同级别医疗机构之间转院的，不再缴纳起付标准。

据了解，目前我市三级医疗机构、基层医疗机构住院统筹基金起付标准和支付比例，与全国同类城市相比较，位居中游。

（二）调整完善医保报销政策

一是推进重症慢病药物向基层医疗卫生机构下沉。为减轻参保人员慢性疾病门诊医疗费用负担，我市出台了《武汉市城镇职工门诊治疗部分重症（慢性）疾病规定》（武劳社[2001]121号），将部分慢性病的门诊治疗费用纳入统筹基金报销范围。目前，共有31个病种纳入，包括高血压、糖尿病、恶性肿瘤、肾透析、肾移植等。参保人员在选定的医疗机构治疗相关慢性病，个人按重症疾病在职20%退休15%（慢性病在职40%退休35%）的比例支付，年度统筹基金支付限额按病种从5000到54万不等。据统计，目前，全市已有117家基层定点医疗机构具有了门诊重症慢性病资格，其中社区卫生服务中心及一级医疗机构98家，未评级的19家。在医联体打包支付试点基础上，下一步，我市拟探索将牵头医疗机构门诊重症（慢性）疾病服务下沉至成员单位，促进分级诊疗。同时，根据基层医疗机构门诊服务特点、服务能力、服务水平、服务质量和门诊重症慢性病服务需求，在增设门诊重症资格时，适当向基础医疗机构倾斜，进一步扩大基层医疗机构门诊重症慢性病范围。

二是我市医保实施全省统一的药品和诊疗目录，目前使用的药品目录为国家医保局颁布的最新版本。在实施过程中，基层医疗机均使用全市统一的药品目录，基层医疗机构使用基本药物目录外的药品，只要在医保目录范围内，均按政策予以报销。

（三）优化医保一卡通的就医流程

以建立统一的城乡居民医疗保险信息系统为契机，在不改变基金分级管理模式的情况下，以信息化为引领，逐步实现市区两级政策、经办流程和业务应用系统和基础数据的集中统一。目前，全市职保、居保（大学生）各项医保政策做到了系统管理、目录管理、项目核定、报销政策、结算管理等方面的统一，做到了医保业务经办的统一，使一卡通在同等级别中不同地区的医院内融通。