以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻落实党的二十大、二十届二中、三中全会和中央经济工作会精神,深入贯彻落实习近平总书记考察湖北重要讲话精神，认真落实国家医保局、省医保局工作安排，按照市委、市政府工作要求, 坚定不移深化医保改革，守好人民群众“看病钱”，努力构建多层次医疗保障体系，更好促进“三医”协同发展和治理，为加快推动“三个优势转化”、重塑新时代武汉之“重”，奋力谱写中国式现代化武汉医保篇章。

一、夯实医保基金平稳运行根基

1.加强医保基金运行管理。合理编制医保基金预算，坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”，准确、审慎、科学编制支出预算，确保基金保障能力稳健、可持续。严格控制医保基金预算支出，加强预算执行监督，有效发挥基金预算约束作用。严格执行医保基金管理内部控制、基金财务制度，坚决防范基金支付风险，定期开展医保基金运行形势分析，培育基金安全底线意识，强化调查研究，科学精准测算，消除基金运行风险隐患。

2.抓好基本医保参保扩面。落实国家、省参保长效机制，健全政府领导下的“部门协同、四级联动”参保工作格局，用好居民连续参保和零报销激励机制、断保设置等待期的约束机制，鼓励引导群众主动积极参保。压实全民参保责任，加快培养一支懂医保、有热情、肯奉献的医保宣传队伍，依托经办服务大厅、医保服务站、定点医药机构、企事业单位及村（社区）广泛开展宣传动员。

3.推进“一人一档”数据库建设。用好省级“一人一档”数据库和武汉医保数据专区参保扩面功能，强化部门数据共享、比对、分析和应用，抓好新生儿、儿童、高校学生、灵活就业和新就业形态劳动者等人群的参保扩面，确保全市基本医保参保率稳中有升。

二、健全完善多层次医疗保障体系

4.巩固提高基本医疗保障水平。落实基本医疗保障待遇清单制度，按照决策权限，坚持“保基本、可持续”原则，不断完善基本医疗待遇政策，巩固提高参保人员基本医疗保障水平，促进基本医保、大病保险、医疗救助有序衔接。在全面巩固市级统筹成果基础上，按照省工作要求，协同配合推进基本医疗保险省级统筹。

5.完善规范大病保险筹资和管理。统筹城乡居民基本医疗保险和大病保险资金安排和使用，结合大病医疗费用情况、居民医保基金结余情况等因素，合理确定大病保险筹资标准。建立大病保险筹资动态调整机制，保证大病保险稳健运行和可持续发展。优化大病保险经办管理服务，做好大病收支管理工作，进一步发挥承办商业保险公司积极性，推行“智能审核+人工复核”的双轨监管机制，运用大数据分析技术对医疗费用进行实时监测，重点监控1年内住院3次以上的和单次住院费用超过平均3倍以上的病例。

6.切实筑牢困难群众医疗保障安全网。持续巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，按规定落实好农村低收入人口分类资助参保政策，实现应保尽保，参保率稳定在99%以上，发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重制度功能，农村低收入人口住院医疗费用政策范围内报销比例总体稳定在90%左右。做好分层分类医疗救助工作，对特困人员、最低生活保障对象等四类救助对象开展医疗救助，重点救助对象政策范围内住院自付费用年度限额内救助比率达到80%以上。更好保障困难群众医疗权益，进一步做好就医服务管理工作，实行医疗救助单独定点管理，规范医疗救助定点医疗机构诊疗行为、提高服务质量，让困难群众可感可及。全面落实退捕渔民参加基本医疗保险政策，加强退捕渔民参保情况的动态监测，确保所有建档立卡退捕渔民100%参加基本医疗保险，医疗保障待遇全落实。

7.大力支持惠民保健康可持续发展。指导共保体做好“福汉康”产品优化升级，不断增强待遇保障水平。加大“福汉康”宣传支持力度，会同相关部门积极引导群众主动投保，不断提高群众对“福汉康”的知晓率和投保率。督促共保体健全内部工作机制，提高理赔服务水平，确保投保人及时足额获得赔付，减轻高额医疗费用负担，充分发挥惠民保多层次医疗保障补充功能。

8.积极推动长期护理保险制度建设。按照国家长护险决策部署和省统一工作要求，组织开展长护险调查研究，结合我市实际，研究制定具有武汉特色的长护险政策体系，确保政策实施平稳有序落地，不断满足人民群众全生命周期健康需求。提前合理配置服务资源，加快推进长期照护师职业技能培训，对标对表国家标准推动养老服务机构、基层定点医疗机构提档升级，满足市场供给需求。鼓励商业保险机构开发商业性长期护理保险产品，不断增强保障合力。

三、加强医保基金使用常态化监管

9.持续开展违法违规使用医保基金专项整治。继续联合相关部门开展医保基金违法违规问题专项整治。聚焦心血管内科、骨科、血液透析、康复、医学影像、临床检验、肿瘤、麻醉、重症医学等9个重点领域，以及定点零售药店常见问题，开展数据分析，梳理形成并下发定点医药机构违法违规使用医保基金典型问题清单，组织定点医药机构对2023－2024年医保基金使用情况全面开展自查自纠，及时追回违法违规使用的医保基金。配合国家、省局飞行检查，开展“四不两直”抽查复查。

10.深化医保基金管理突出问题专项整治。制定印发我市开展医保基金监管突出问题专项整治工作方案，成立领导小组，组建工作专班，加强统筹和调度，紧密结合定点医药机构违法违规使用医保基金问题专项整治，开展自查自纠、抽查复查，对检查发现的问题及时依法依规分类作出处理，并按照行纪衔接相关规定及与纪检监察机关加强信息贯通要求，进一步强化行纪衔接。积极推进问题整改，注重加强制度建设，建立长效机制，确保医保基金管理突出问题专项整治工作质效。

11.强化大数据监管应用。完善扩充智能监控规则库，将医保基金使用监管重点从事后监管向事前提醒、事中审核前移。依托省医保信息平台，构建门诊统筹定点医药机构异常数据监测模型，加强跨部门间的数据共享与应用，常态化开展数据应用筛查和动态监测，提升对各类欺诈骗保行为的精准发现和打击能力。全面推进药品追溯码采集应用，精准打击倒卖“回流药”、串换医保药品等行为。

12.健全完善医保基金监管长效机制。压实各级各部门及机构主体责任，努力构造“大监管”格局。加强医保基金监管制度建设，出台医保与纪检监察机关加强信息贯通的实施办法、全市定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施办法及相关经办规程。建立医保协议处理自由裁量基准、协议管理和行政监管衔接制度、大数据核查工作制度，进一步完善对定点医药机构日常巡查、专项检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度。

13.强化社会监督。开展医保基金监管集中宣传月活动，加强医保政策和法律法规培训，不断提升医保基金监管能力和水平。畅通投诉举报渠道，及时兑现投诉举报奖励，坚持有案必查，涉嫌欺诈骗保举报投诉案件办理回复率、按时办结率达100%。强化典型案件曝光力度，提升震慑作用。健全完善医保基金社会监督员制度，鼓励和支持社会各界参与监督。

四、有效促进 “三医” 协同治理

14.推动带量采购提质扩面。根据省局统一部署，组织做好全国中成药采购联盟首批扩围接续和第三批新品集采结果实施工作，落实国家、省各批次集中带量采购中选结果，2025年集采药品累计达750个品种、耗材累计达50个种类。积极推动集采药品进零售药店、进民营医疗机构、进村卫生室活动。原则上综合型民营医疗机构集采药品不少于100种，专科型民营医疗机构不少于20种，零售药店不少于50种，引导中选企业、配送企业和相关“三进”单位积极参与，增强集采药品可及性和群众购药便捷性。

15.推进集采品种落地实施。研究制定我市落实医保基金结算药品医用耗材集中带量采购中选产品货款直接结算工作措施，2025年基本实现集采药品直接结算，进一步筑牢药品医用耗材集采制度的基础支撑。加快结余留用资金拨付和基金预付，指导医疗机构按规定开展集采中选品种、非中选品种、可替代药品的规范采购。通过监测分析、约谈通报、考核评价等方式，进一步压实医保部门、中选企业、医疗机构、配送企业的责任，推进集采中选品种落地。

16.深化医疗服务价格改革。持续优化医疗服务价格，按照国家、省统一部署，持续优化医疗服务价格，开展年度动态调整评估，通过价格杠杆提升医疗服务质量，更好体现对医务人员劳动付出和资源消耗的合理补偿。稳妥有序对接立项指南，做好中医3类、护理类等17类，以及国家局2025年上半年发布的剩余类别立项指南的对接落地，分批稳步实施，按省局规定时限完成落地执行并做好舆情应对。落实早产儿护理、新生儿护理、分娩镇痛等儿科和产科，以及“安宁疗护”“免陪照护”“上门服务费”等适应老龄化社会需求的医疗服务价格政策，规范整合康复类医疗项目，用心照顾呵护好“一老一小”。支持医疗技术创新发展，会同市卫健部门做好新增医疗服务价格项目审核工作，推动市属医院新增修订项目申报等工作，切实促进医药健康产业和公立医疗机构高质量发展。

17.扎实推进医药价格治理。按国家、省部署安排，切实做好各批次医疗服务价格规范治理工作，落实好降低CT、核磁等检查类项目价格，减轻群众看病就医负担。对照国家局检查重点，做好医药价格飞检迎检准备工作，重点检查集采药品是否按协议价格挂网，医疗机构是否存在大量采购红标药品、多次议定高价药品，以及采高不采低、采非不采中的行为，全力做好迎检工作。

18.织牢药品价格监测比价网。推进定点医店医保药品量价比较指数，实现量价比指数覆盖全部定点药店。探索医保定点药店药品价格监测机制，建成医保定点零售药店药品价格监测系统，打造“药品价格监测预警武汉模式”。依托湖北医疗保障信息平台，创新机制方法，完成“定点药店药品价格监测预警系统”的开发。通过医保信息数据赋能，实现药品价格信息综合比对分析，对超过合理差值比的药品信息亮红灯预警等功能，方便及时核查处置。引导药店诚实守信合理定价，推动定点药店药品价格趋于合理，提高参保群众用药便利性和获得感。

五、持续促进医药服务提质增效

19.全面落实国家DRG2.0改革部署。推动全省统一的DRG付费2024年版细分组方案的落地应用，全面落实好谈判协商、特例单议、基金预拨,意见收集反馈、数据工作组五大机制。在2025年2月底前完成数据工作组的组建,通过告知、通报、公布等方式,定期向定点医药机构“亮家底”。争取树立数据工作的“武汉标杆”,积极促进医保与医疗机构的协同治理。建立和完善特例单议评审机制，按规定公开评审情况。

20.创新推动医保目录落地。全面执行国家2024年版医保药品目录,组织开展谈判药品落地月调度、年通报的运行监测机制,督促医药机构配备谈判药品。建立“三医协同”院企沟通机制，促进医疗机构对谈判药品应配尽配。严格落实医保药品外配处方使用管理的相关规定，稳妥推进“单独支付”、门诊慢特病、门诊统筹药品服务中的处方管理,加快电子处方的落地应用。

21.开展省内参保人员在汉异地住院就医按病组模拟付费。完善协议文本，将异地就医按DRG付费有关内容纳入定点医疗机构协议中；完成省信息平台系统开发，规范结算审核流程，确保按月完成异地就医费用结算、审核和支付，保障异地在汉住院按DRG付费落实落地；加强费用审核稽核，将异地就医费用纳入本地一体化智能审核和稽核管理；强化运行监测，对各定点医疗机构的费用情况进行跟踪分析，向定点医疗机构和各地市（州）同步反馈。

22.探索推进医保个人账户线上购药试点。积极争取省局支持，在省局领导和部署下有序推进医保个人账户线上购药试点工作，合理制定试点药店资源规划和准入条件，规范试点药店服务协议，明确执行医保支付及结算政策，建立健全责任体系和运行机制，更好地推动实现医保个人账户线上购药，不断提高参保群众的获得感、幸福感。

23.严格医保药品外配处方管理。贯彻落实国家和省医保部门关于规范医保药品外配处方管理相关要求，建立健全相关规范和制度,配合加快推进电子处方中心建设，规范定点医疗机构处方外配服务、丰富定点零售药店合规处方来源，促进医保药品电子处方流转，加强定点零售药店外配处方使用管理，引导定点医药机构优化医保服务质量、规范使用医保基金行为。严格门诊慢特病外配处方管理，重点提升全市通过医保电子处方中心流转的门诊慢特病药品外配处方占比。

六、改进提升医保公共管理服务

24.持续推进法治医保建设。坚持党对法治医保建设的全面领导，党政主要负责人切实履行推进法治建设第一责任人职责，严格落实职责清单责任事项。持续做好行政规范性文件、重大行政决策、重大执法决定、合同等合法性审核工作。强化行政执法监督，积极落实《武汉市提升行政执法质量行动方案》。组织开展医保“十四五”规划收官评估，谋划起草我市医保“十五五”专项规划。严格落实平安建设、国家安全、机要保密等工作要求。

25.加强医保信息化建设。实施智慧医保数智赋能工程，完成“医保反欺诈大数据应用”和“医保数据两结合三赋能”试点专区建设工作。继续推广医保码、移动支付、电子处方等数字化服务应用，抓实定点医药机构医保码就医购药全流程应用，基本完成医保业务综合服务终端在市、区经办机构和定点医药机构全覆盖，推进定点医疗机构全面接入省医保电子处方中心，推进三级定点医疗机构全面上线移动支付功能。推进完成定点医疗机构信息系统达标工作。

26.提升医保公共管理服务质量。向市人大汇报全市医保公共管理服务工作情况，进一步增强医保经办机构服务能力，确保基本医疗保障制度有效实施。扎实推进医保领域“高效办成一件事”，健全“高效办成一件事”重点事项清单管理机制和常态化推进机制，完成一批高频、面广、问题多的“一件事”高效办理；落实市区两级经办分级管理，保障全市医保经办规范统一；优化经办窗口服务，发挥医保服务站点功能，持续解决医保领域难点堵点问题，实施职工医保个人账户家庭共济和跨省共济；推动线上线下融合发展，推进经办服务数智化转型。

27.全力做好“三结算”。在做好医保基金预付的同时，推进医保与定点医药机构即时结算，通过拨审分离、月度抵扣的方式，确保在2025年底前实现在定点医药机构申报截止次日起，5个工作日内完成合规医保基金的拨付，提高结算效率。规范医保基金结算清算流程和要求，避免出现年底为维持收支平衡而延期支付等异常行为，防止“前清后欠”；进一步夯实基本医保与商业保险、慈善互助等同步结算成果，做好一站式结算服务；推进医保与医药企业直接结算，根据省直接结算实施办法，制定并完善协议文本，与医药企业签订医保服务协议，确保2025年底前基本实现集采药品耗材、国谈药的直接结算，积极探索推进非集采药品耗材医保基金直接结算。

七、持之以恒推进全面从严治党

28.推进“模范机关”建设。持之以恒推动用习近平新时代中国特色社会主义思想武装头脑、指导实践，严格落实“第一议题”制度，深入学习贯彻落实习近平总书记考察湖北重要讲话精神和关于医保工作的重要指示批示精神，发挥党组理论学习中心组示范引领作用，提高学习针对性和实效性。加强意识形态阵地建设和管理，做好医保领域热点问题舆论引导和意识形态风险防范。按要求组织开展局机关党委换届选举工作，选优配强机关“两委”负责人。强化党建与业务工作深度融合，持续打造“3+1+8”党建品牌矩阵，用品牌化、特色化、有效化的思路举措推进基层党建工作提质增效。

29.加强干部队伍建设。对标新时代好干部标准加强干部选育管用，紧扣新时期医保工作发展需要抓好干部教育培训，持续开展青年理论学习，促进干部政治素养和业务能力提升。注重通过挂职锻炼、实践历练、岗位训练等淬炼干部，全方位提升干部综合素质。把从严监督管理和鼓励担当作为统一起来，激励广大干部锐意进取、奋勇争先；通过开展公务员日常考核管理、作风专项整治、绩效目标管理等，构建“考人”与“考事”相结合，“减负”与“赋能”相统一，激励与约束相融合工作机制，教育和引导干部树立正确政绩观，营造良好干事氛围。

30.深化党风廉政建设。认真落实中央、省、市纪委全会精神，坚持用改革创新精神和严的标准管党治党。常态化开展警示教育、廉政教育，教育引导党员干部把增强党性、严守纪律、砥砺作风贯通起来，将遵规守纪落实到医保工作全方位全过程。开展医保基金管理突出问题专项整治，贯通政治监督、日常监督、廉政监督，提升监督工作整体效能，合力保障习近平总书记重要指示批示精神，中央和省、市委重点工作贯彻落实到位。持之以恒落实中央八项规定精神，健全廉政风险防控机制，深入开展政治生态分析研判，做好预警提醒、纠偏正向、以改促治、执纪问责，铲除滋生腐败的土壤，净化机关政治生态。