政府信息公开

2024年，全市医疗保障工作要以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻落实党的二十大和二十届二中全会精神,深入贯彻习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示批示精神，认真落实国家医保局、省医保局工作安排，按照市委、市政府工作要求, 坚持稳中求进工作总基调，全面贯彻新发展理念，紧紧围绕巩固完善多层次医疗保障体系，全面深化改革、精细医保管理、强化基金监管、健全经办体系、优化医保服务，统筹医保高质量发展和高水平安全，为奋力推进中国式现代化武汉实践做出医保贡献。

一、持续完善医保待遇保障机制

（一）深入推进基本医保参保扩面工作。深入实施全民参保计划，进一步扩大基本医保参保覆盖面，新增基本医疗保险参保9万人，确保参保率稳定在95%以上。强化部门协同、上下联动的工作机制，加快建设“一人一档”全民参保数据库，不断扩宽宣传渠道、创新宣传方式，广泛动员参与“医保好声音”全国医保系统宣传大赛。聚焦重点人群精准动员参保，健全定期调度、督导和考核通报制度，压实各区责任。

（二）优化完善生育医疗保障政策。根据《省医疗保障局 省财政厅关于完善积极生育医疗保障支持措施的通知》（鄂医保发〔2023〕45号）规定，制定实施我市积极生育医疗保障支持措施，减轻参保人生育医疗费用负担。简化享受生育待遇前置手续，推行生育津贴“免申即享”服务模式，推动省内异地生育住院医疗费用直接结算。

（三）持续保障好特殊人群待遇。巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接，落实困难人员资助参保政策，确保农村低收入人口和脱贫人口参保率稳定在99%以上，实现动态参保全覆盖。落实农村低收入人口住院待遇，住院医疗费用政策范围内报销比例总体稳定在90%左右。落实重特大疾病医疗保险和救助制度，分类准确落实困难群众医疗救助待遇，保障医疗救助资金投入水平，夯实医疗救助兜底保障功能。健全高额医疗费用预警监测机制，及时将符合条件的困难群众纳入保障范围，防止因病致贫返贫。

（四）加强医疗保障政策运行分析。系统梳理我市基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助“三重保障”政策，进一步加强各项政策间衔接的分析与设计，科学论证待遇政策的合理性和可行性，为严格落实待遇清单制度、加强宏观决策、构建科学完善的医疗保障政策体系提供支撑。密切跟踪职工医保门诊共济保障机制、门诊慢特病政策、城乡居民“两病”用药保障等政策实施情况，定期开展运行监测分析，确保政策平稳运行。

（五）促进惠民型商业医疗保险发展。支持共保体做好产品设计，加快上线实施，提高重特大疾病、罕见病等保障水平，减轻城乡居民高额医疗费用负担。加强医疗保险经办和惠民型商业医疗保险理赔工作协同，方便群众及时享受惠民型商业医疗保险待遇。

（六）积极开展长期护理保险调研工作。按照国家、省统一部署，积极应对老龄化挑战，会同民政、残联等部门加强调研，摸清我市失能人员、护理机构等基本情况，充分学习借鉴国内长期护理保险试点城市先进经验做法，为我市按要求实施长护险做好准备。

二、创新推动医药服务管理

（七）优化完善医保支付方式改革。全面完成我市DRG支付方式改革三年行动方案目标任务。研究推进省内异地就医住院支付方式改革。积极探索符合中医药特点的医保付费方式，遴选不少于5种符合条件的中医优势病种，科学制定付费政策。配合生育医疗保障支持政策调整，规范生育医疗费用支付机制。探索职工医保门诊统筹支付方式改革。

（八）深入推进国家DRG付费改革示范点建设。推进DRG付费改革示范医院建设，加强示范引领，分类遴选一批在数据质控、医保管理、运营绩效等方面成效明显的定点医院。加快国家DRG付费监测点建设，协同完善DRG支付方式管理子系统，尽快实现国家支付方式管理子系统在我市全流程应用。

（九）严格落实医保目录管理政策。严格执行国家2023版医保药品目录，将协议期内谈判药品及时纳入我市医保支付范围，做好“双通道”“单独支付”药品目录调整的落实工作。积极支持和指导我市定点医疗机构，向省局申请将符合条件的院内制剂纳入医保支付范围。根据省局统一部署，配合做好定点医疗机构新增诊疗项目、制剂纳入省医保支付范围的相关工作。

（十）规范定点医疗机构协议管理。总结医保服务协议管理经验，整合门诊统筹、异地就医等改革需求，修订完善我市定点医药机构服务协议范本。组织完成定点医药机构2023年度医保协议履行情况考核，将考核结果运用与服务协议续签、建立退出机制相挂钩。根据定点医药机构规范管理的需要，制定优化年度考核指标，加强对定点医药机构医保协议履行情况的日常考核，引导定点医药机构优化医保服务质量、规范使用医保基金行为。

（十一）实施门诊统筹药店服务提档升级工程。组织开展以MIS和“进销存”系统改造为主要内容的提档升级工作，指导门诊统筹试点药店在完善软硬件条件的基础上，申请正式纳入门诊统筹服务管理。根据有关规定将符合条件的定点药店纳入门诊统筹服务管理，强化对医保协议履行情况的日常考核管理。加强对外配处方在门诊统筹定点药店医保基金结算中的使用管理，建立健全相关规范和制度,促进定点药店处方使用管理水平。借助省医保电子处方中心处方流转等渠道，丰富门诊统筹药店合规处方来源，促进门诊统筹定点药店医保服务质量提档升级。

三、全面推进集中带量采购和价格管理

（十二）推进药品耗材集中带量采购“扩围提质”。确保国家、省组织新批次药品医用耗材集中带量采购中选结果执行率100%，组织做好集中带量采购中选品种协议期满接续工作，实现国家和省级集中带量采购药品数合计达到600个。落实带量采购结余留用激励措施，持续推进多批次国家组织药品集采医保资金结余留用落地，推进结余留用政策常态化。完善集中带量采购中选品种供需协调机制，督促指导定点医疗机构、中选企业履行药品医用耗材集中带量采购协议约定，优先采购使用中选结果，保障临床供应。

（十三）深化医疗服务价格改革。健全医药服务价格动态调整机制，做好2024年度医疗服务价格动态调整评估工作。探索建立规范有序的价格分类形成机制，重点提高体现技术劳务价值的医疗服务价格，适时做好部分矛盾突出的项目价格调整落地工作。做实做细医疗服务项目新增与修订工作，实现年度完成项目不低于100项。按省统一部署，开展大型设备检查价格专项治理工作，推进挂网药品价格专项治理工作。

（十四）强化集采和价格管理效能。组织定点医疗机构上线湖北省医保信息系统招采子系统，推进中选药品采购、供应、使用、考核和监测全过程信息化，提升带量采购标准化、规范化水平。健全药品价格监测指标体系，建成定点医药机构药品价格动态监测和预警“数据专区”，强化价格协同管理。推进医疗服务价格专家库和药品耗材集采专家库“两库”建设，加快全市医疗服务价格和集中采购工作管理队伍建设。支持我市突破性发展生命健康产业，配合做好高质量举办2024年世界大健康博览会。

四、巩固提升基金监管效能

（十五）持续开展打击欺诈骗保专项整治。会同相关部门聚焦重点领域开展专项整治，严厉打击虚假诊疗、倒卖医保药品、虚假购药等欺诈骗保行为；建立历年检查违规问题风险清单，组织定点医药机构深入开展自查自纠，加强对反复发生违规行为的整治力度；强化门诊统筹基金使用监管力度，将监管延伸至定点医疗机构具体科室和医务人员，健全约谈、问责等机制；督促定点医疗机构加强医保基金使用管理委员会建设；畅通举报渠道，规范举报线索办理流程，加大举报奖励力度。健全完善行刑衔接、行纪衔接工作机制，协助司法、纪检监察机关深挖涉及医保基金使用的腐败问题，推动联合惩戒，强化常态化监管机制。

（十六）积极推进医保反欺诈大数据监管国家试点。构建医保反欺诈大数据筛查模型，加强跨部门数据共享与应用，提升对欺诈骗保行为的精准发现和打击能力，实现定点医药机构智能监控全覆盖。进一步完善医保智能审核和DRG监管审核系统的审核规则，推动监管重心从事后向事前、事中监管转移。构建门诊统筹定点医药机构异常数据监测模型，逐步实现常态化动态监测和应用。

（十七）不断提升医保基金综合监管能力。贯彻落实国家监管制度体系改革指导意见，加强医保基金核查队伍和核查能力建设。开展打击欺诈骗保集中宣传月活动，加强医保政策和法律法规培训，不断提升医保基金监管能力和水平。强化医保基金监管法治化建设，规范执行医保行政处罚自由裁量权和行政执法三项制度。推行“双随机、一公开”监管机制，完善对定点医药机构日常巡查、专项检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度。

（十八）推进医疗保障信用体系建设。出台医保信用管理制度，加强医保基金使用行为主体的管理与约束，将欺诈骗保情节严重的定点医药机构和个人，纳入失信联合惩戒对象名单，依法依规实施失信联合惩戒。鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，建立健全内部管理机制，推动定点医药机构履行行业自律公约，自觉接受医保监管和社会监督。

五、不断优化医保公共管理服务

（十九）加快完善医保经办服务体系。调整完善医疗保障经办管理体制，加速推进市级经办机构改革，指导各区健全区、街道（乡镇）、社区（村）三级经办体系，进一步明确市、区经办职责分工，加强经办业务统筹指导和医疗保障基金监管。持续推进服务场所标准化建设。加快市医保中心和江岸区、武昌区、洪山区医保经办服务大厅建设，新增设置医保服务站（点）314家，全面构建“15分钟医保服务圈”。

（二十）加快推进医保信息化建设。持续组织做好两定机构线上技术咨询服务，组织开展门诊统筹定点零售药店信息化建设评估，大力推进“两电子一支付”工作。做好医保网络和医保数据提取及统计分析工作，实现医保业务综合服务终端定点医药机构全覆盖，推进“一网统管”医保数据专区及反欺诈监测项目立项及建设工作。

（二十一）不断提升经办服务能力。进一步转思想观念、强服务意识、夯服务基础，全方位为群众提供优质、高效、便捷的医保经办服务，密切跟踪服务评价，及时规范处置“双评议”“好差评”投诉。规范统一医保通办服务事项，持续推动医保公共服务向基层下沉，优化“一窗通办”“一次告知”“一网通办”。牵头做好武汉都市圈医保公共服务同城化工作，应用视频服务平台，推进医保经办“视频办”，促进武汉都市圈医保公共服务共建共享。健全完善风险管控机制，夯实内控工作责任，规范岗位职能，明确操作权限，加强信息管理。

（二十二）持续推进异地就医直接结算。进一步扩大异地就医直接结算定点医药机构覆盖范围，做到应纳尽纳，新增医保定点同步开通异地就医定点，满足参保群众异地就医需求；开通“单独支付”药品省内异地结算和生育住院费用省内异地结算，提高住院、门诊费用直接结算率，增强参保群众获得感；加强异地就医协同，完成国家医保服务平台的异地就医备案审核、业务协同、费用协查等工作；持续扩大门诊慢特病跨省结算病种类别；加大异地就医宣传和培训，不断提高参保人对异地就医新政策、新举措的知晓率，提高政策普及性。

六、加强自身建设

（二十三）持续推进“法治医保”建设。推动党政主要负责人切实履行法治建设第一责任人职责。持续做好行政规范性文件、重大行政决策、重大执法决定、合同等合法性审核和风险评估工作。加强执法监督，持续推进行政复议应诉工作。按照“八五”普法规划，强化“谁执法谁普法”普法责任制，加强法治宣传教育培训。严格落实平安建设和机要、保密、档案等工作要求。

（二十四）深化政治机关建设。严格落实“第一议题”制度，加强模范机关建设，层层压实各级党组织全面从严治党主体责任。全面落实意识形态工作责任制。巩固拓展党支部标准化规范化工作成效，建强战斗堡垒。充分发挥党建引领作用,推动党建和医保业务工作深度融合,开展医保政策宣讲活动，创建医保特色党建品牌。

（二十五）加强干部队伍建设。围绕医保事业发展需要，持续加强全局干部职工政治素质和业务能力等建设，着力培养一支“有理想、敢担当、能吃苦、肯奋斗”的高素质干部队伍，为医保工作高质量发展提供人才保障。

（二十六）狠抓党风廉政建设。压实党风廉政建设主体责任和监督责任，以钉钉子精神纠治“四风”，全面排查防控医保廉政风险点，深化党风廉政宣传和警示教育，努力营造风清气正的机关政治生态。