《武汉市医疗保障行政处罚案件办理程序规定(试行)》解读

2021年3月18日,市医疗保障局印发《武汉市医疗保障行政处罚案件办理程序规定(试行)》(以下简称《规定》)。为宣传、贯彻实施好《规定》,特解读如下:

一、制定背景

《社会保险法》赋予了医疗保障部门行政处罚权,国家医疗保障局公布的《医疗保障行政执法事项指导目录》也列明了行政处罚事项,实施主体为各级医疗保障行政部门。但目前,我市医疗保障的行政处罚案件办理程序规定及其执法文书并未明确,相关行政处罚工作开展困难。市医保局成立以来,按照国家、省、市部署,开展了多种形式的医保基金监督检查活动,取得了诸多欺诈骗保的案件线索,但因处罚权限、办案程序规定、自由裁量标准不明,相关案件线索处理均依赖医保服务协议。因此,明确我市医疗保障的行政处罚案件办理程序,既是个案处理的迫切需要,也是避免行政不作为或违法风险的现实需要。

二、制定依据

(一)《中华人民共和国行政处罚法》;

(二)《中华人民共和国行政强制法》;

(三)《中华人民共和国社会保险法》;

(四)《湖北省社会保险基金监督办法》(湖北省人民政府令第396号));

(五)国家医疗保障局办公室关于印发《医疗保障行政执法文书制作指引与文书样式》的通知(医保办发〔2020〕35号)。

三、制定目的和任务

为规范我市医疗保障行政处罚案件的办理程序,保障和监督医疗保障行政部门依法行使职权,维护医疗保障基金安全,保护公民、法人或者其他组织的合法权益,特制定本规定。

通过科学设定市区处罚权限、规范处罚办案程序、建立处罚自由裁量基准,保障和监督医疗保障行政部门依法行使职权,有效维护医疗保障基金安全,保护公民、法人或者其他组织的合法权益。

四、主要框架

《规定》共八章七十四条,分为总则、管辖、一般程序、简易程序、执行与结案、送达、监督、附则等部分。

第一章“总则”部分共七条,阐述了《规定》制定的目的和依据、适用范围、授权处罚和委托处罚的具体事项、基本原则、回避制度,以及实施行政处罚的指导与监督关系。

第二章“管辖”部分共七条,明确了对地域管辖、级别管辖、管辖权冲突、管辖权争议、管辖权转移、确定管辖期限以及移送管辖的规定。

第三章“一般程序”部分共三十六条,详细规定了执行一般程序的立案、调查取证、案件审核、陈述申辩和听证、案件处理决定的程序内容。

第四章“简易程序”部分共四条,明确了对当场处罚的适用情形、当事人陈述申辩权利、处罚决定书交付、案件材料备案归档的规定。

第五章“执行与结案”部分共八条,明确了对处罚决定履行、缴收罚款、迟延履行措施、结案情形和案件材料立卷归档要求的规定。

第六章“送达”部分共三条,明确了对处罚决定的送达时限、送达方式、送达地址确定的规定。

第七章“监督”部分共四条,明确了对案件处理决定重新审查、主动纠正错误处理决定、审查决定上报、审查结论集体决策的规定。

第八章“附则”部分共五条,明确了相关术语、期间的计算以及文书规范、规范性文件冲突的处理和生效时间。

五、重点内容

(一)执行范围

我市医疗保障行政部门实施行政处罚的程序,适用本规定。

(二)执行程序

执行程序分为一般程序和简易程序。

一般程序包括立案、调查取证、案件审核、当事人陈述申辩听证、作出案件处理决定。

符合行政处罚法规定的条件的,适用简易程序,可以当场作出行政处罚决定。



武汉市医疗保障局

2021年3月18日



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