关于《武汉市基本医疗生育保险定点医药机构协议管理办法(试行)》的解读

    我局制定了《武汉市基本医疗生育保险定点医药机构协议管理办法(试行)》(以下简称《办法》),现就有关问题解读如下:

    一、出台背景

    基本医疗保险经办机构根据管理服务的需要,与定点医药机构签订服务协议并进行协议管理,是规范定点机构医药服务行为、维护参保人员基本权益、确保医保基金安全的根本管理措施和主要抓手。

    2019年3月,因机构改革,我市新组建成立武汉市医疗保障局,为履行职责,规范基本医疗保险和生育保险定点医药机构的协议管理,我局起草了《武汉市基本医疗生育保险定点医药机构协议管理办法(试行)》。

    二、制定依据

    1、《中华人民共和国社会保险法》;

    2、《武汉市城镇职工基本医疗保险办法》(武汉市人民政府令第164号);

    3、《市人民政府关于印发武汉市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》(武政规[2017]24号);

    4、《武汉市职工生育保险办法》(武汉市人民政府令第173号);

    5、《人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》(人社部发〔2015〕98号);

    6、《人力资源社会保障部办公厅关于印发基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程的通知》(人社厅发〔2016〕139号);

    7、《关于印发促进社会办医持续健康规范发展意见的通知》(国卫医发[2019]42号);

    8、《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》(医保办发[2018]21号)。

    三、目标和任务

    进一步完善协议管理政策,加强监督检查,完善退出机制,从重准入转向重管理,着重加强事中、事后监管。按照强化监管、优化服务的要求,完善社会保险经办机构与医药机构的协议管理,明确经办机构和医药机构双方的权利义务,规范定点医药机构服务行为、维护参保人员基本权益、确保医保基金安全提高管理服务水平和医保基金使用效率。

    四、主要内容

    《办法》分为七个部分,共四十一条:第一部分总则。第二部分申请受理。第三部分评审签约。第四部分协议履行。第五部分违约责任。第六部分监督管理。第七部分附则。

    (一)明确了各部门职责。市医疗保障行政部门是本市定点医药机构协议管理工作的行政主管部门,负责统筹、制定全市定点医药机构协议管理办法,指导、监督本市定点医药机构协议管理工作。

    各区医疗保障行政部门按照属地管理原则,负责监督管理本辖区医保定点医药机构的医疗服务行为和医疗费用,依法查处辖区内医疗保障领域违法违规行为。

    市经办机构负责全市定点医药机构协议管理组织实施和评审工作,承担中心城区和武汉东湖新技术开发区、武汉经济技术开发区、市东湖生态旅游风景区定点医药机构申请受理、审核、签约、监督管理等经办工作。

    各新城区经办机构按照属地管理原则,做好辖区内定点医药机构申请受理、审核、签约、监督管理等经办工作。

    (二)完善协议内容,健全退出机制。进一步完善和细化协议内容,重点对限期整改、暂停拨付、暂停协议、解除协议等处理措施,明确对应的违约行为。

    (三)加强协议管理,加大查处力度。医保经办机构要按照规定,及时受理医药机构申请,根据评审委员会的评审结果,统筹考虑医药服务资源配置、服务能力和特色、医疗保险基金的支付能力和信息系统建设及参保人员就医意向等因素,拟定新增定点医药机构名单。对查实违规的定点医药机构,要严格按照协议约定进行处罚。

    (四)强化监管责任,依法严肃问责。市、区医疗保障行政部门要加强行政监督,规范医保经办行为,督促经办机构建立内控机制,依法依规严厉查处各种违法违规行为。

    五、办事指南

    1、受理单位:武汉市医疗保险中心

    地址:武汉市江汉区新华下路192号(国创大厦1-4层)

    电话:027-59598517

    2、办理条件:

    基本医疗保险定点医药机构应具备以下条件:

    (一)符合国家、省、市有关行政管理部门规定的医药机构设置、执业标准,取得相应执业或经营许可证;

    (二)遵守国家、省、市医疗保险、医疗服务、药品及物价管理等有关法律、法规、政策和行业标准;

    (三)有稳定的执业或经营场所,配备相应的医药专业技术人员和必要的管理人员及设备,工作人员具备相应的从业资质;

    (四)信息系统建设符合本市基本医疗保险医药服务、费用结算和监督管理的要求,能够与医疗保险管理信息系统对接;

    (五)依法依规与所有从业人员签订劳动合同,并为其办理社会保险且按时足额缴纳社会保险费;

    (六)有健全和完善的医药服务管理制度,建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度;

    (七)诚信经营,具备良好的商业道德,机构法人及法定代表人、主要负责人或实际控制人无严重失信行为;

    (八)无国家和省、市规定的不得申请纳入医保定点协议管理的情形。

    生育保险定点医疗机构应具备以下条件:

    (一)符合基本医疗保险定点医疗机构的申报条件;

    (二)具备为孕、产妇提供医疗服务的专业资质;

    (三)符合法律、法规规定的其他条件。

    3.办事流程:

    (一)初审:网上申请(接收申请资料之日起7个工作日完成初审)。

    (二)现场审核:作出审核意见(受理期间结束后的20个工作日内完成审核)。

    (三)专家评审:作出评审结果(在收齐资料后的20个工作日内进行评审)。

    (四)拟定新增名单:市医保中心根据评审结果拟定新增定点医药机构名单(在评审结束后的20个工作日内)。

    (五)公示:在指定网站上公示(5个工作日)。

    (六)签订协议:协商谈判(每期谈判期限不超过20个工作日,达成一致意见的,5个工作日内签订协议)。

    (七)备案:报市医疗保障局备案后,向社会公布。


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