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坚决对欺诈骗保“零容忍” 武汉市医保局曝光首批典型案例

2020-04-22 12:35


诱导患者住院、进销存混乱、串换医保项目……8月8日,武汉市医保局通报我市第一批打击欺诈骗保典型案例。据悉,相关部门已依法依规对涉案机构、人员进行处理。


“医保基金是群众的治病钱、救命钱,打击欺诈骗保是当前医保工作的头等大事,绝不让医保基金成为新的‘唐僧肉’”。武汉市医保局相关负责人介绍,按照国家医保局和省政府、市政府统一部署,从4月份起,新成立的医疗保障局在全市组织开展持续9个月的打击欺诈骗取医保基金专项治理。截至目前,共对2628家定点医疗机构和3660家定点药店开展现场检查,现场检查基本实现全覆盖。硚口、汉阳、武昌、青山、东西湖、黄陂和东湖开发区已实现对辖区定点医药机构现场检查全覆盖。在现场检查的基础上,组织对全市所有二级及以下医疗机构2018年9月至2019年3月的30万份医保病历进行全审核。同时,通过智能审核系统对医疗机构上传病历进行筛查,委托第三方机构开展日常稽核。对发现的问题依法依规及时进行处理,上半年共暂停医保结算61家,终止医保协议11家,追回医保基金6277万元。   


“下一步,我市将深入开展打击欺诈骗保专项治理行动”,坚持强监管、重惩处、严震慑,切实提升打击欺诈骗保专项治理效果,坚决维护参保人的切身利益。武汉市医保局相关负责人表示,一是健全工作机制。充分发挥联席会议作用,完善部门联动、市区联动工作机制和“一案多查”机制,强化综合监管协调和督查督办,形成打击合力。二是加大检查力度。组织各区开展交叉检查。采取政府购买服务方式,积极引入第三方力量,组建专家团队,加强监管执法力量。按照不低于10%的比例对定点医药机构进行抽查,对住院人次、次均费用、检查费用增长高于平均水平的医疗机构进行重点检查。三是加大案件查处力度。完善举报线索登记、转办、查核、处理流程,细化举报奖励标准和审批发放程序。做好重大案件查处工作,发现问题查处率达到100%。建立与社会征信系统相衔接的医疗保障“黑名单”制度。


我市第一批打击欺诈骗保典型案例


1、武汉江夏华山医院诱导患者住院、进销存混乱、串换医保项目结算案 2019年 2月


根据国家医保局打击欺诈骗保“回头看”转办线索,江夏区医保部门对江夏华山医院涉嫌医保违规问题进行调查核实,发现该院2017年以来存在诱导参保人住院、降标入院、挂床住院、进销存混乱、过度用药、串换医保项目结算等问题,江夏区医保经办机构依据医保服务协议,对该医院作出拒付和扣减2017年7月以来医保费用4225124.12元,终止医保服务协议的处理。目前,江夏区医保局已将该医院违规问题通报区卫健部门进一步处理,有关涉嫌社会保险欺诈犯罪线索移交辖区公安机关侦办。


2、武汉市新洲区红十字会医院不合理住院、不合理诊疗、串换收费、药品进销存不符等违规问题案    2019年5月


根据群众举报,市医保部门对新洲区红十字会医院进行专项核查,发现该医院存在不合理住院、不合理检查、不合理诊疗、不合理用药、碎石治疗不合常规、口腔门诊串换收费、药品进销存不符等违规问题。根据相关核查情况,新洲区医保经办机构依据医保服务协议,对该医院追缴违规费用,并按2倍扣减该医院医保费用共计1944618.18元。目前,新洲区医保局已将该医院违规问题通报区卫健部门进一步处理,有关涉嫌社会保险欺诈犯罪线索移交辖区公安机关侦办。


3、 武汉市江岸区花桥第一社区卫生服务中心降低入院标准收治病人案   2019年 5月


市医保部门对江岸区花桥第一社区卫生服务中心进行突击检查,发现该院存在住院患者不在院、降低入院标准收治病人等违规问题。江岸区医保局对该服务中心负责人进行约谈,责令限期整改,将该中心违规问题通报区卫健部门进一步处理。江岸医保经办机构依据医保服务协议,拒付该中心违规费用2865.46元。


4、武汉市安馨大药房有限公司不配合医保经办机构开展监督检查案  2019年4月


2019年4月,洪山区医保经办机构在武汉市安馨大药房有限公司检查时,发现该药店涉嫌违规售卖非医保用品。在后续调查中,该公司负责人赵某拒绝配合在稽核笔录上签字,并当场打伤医保经办机构工作人员佘某。洪山区公安机关依法对赵某作出了行政拘留10日,并处罚金300元的处罚。洪山医保经办机构依据医保服务协议,终止该公司医保服务协议。


5、武汉爱尔康大药房有限公司丁字桥分店、瑞安街分店销售非医保用品及串换药品案  2019年4月


根据省医保局转办线索,市医保部门对武汉爱尔康大药房有限公司开展了专项审计核查,发现该公司丁字桥、瑞安街两家分店存在使用职工医保个人账户售卖无保健品批号、非医保范围食品、串换医保药品结算等违规问题。武昌医保经办机构依据医保服务协议,对该公司两家分店作出追缴医保违规费用和按2倍扣减医保费用共计7931.4元,并终止医保服务协议的处理。


6、湖北同济堂药房有限公司朱家山药店、武汉好药师康宁大药房有限公司串换收费项目案  2019年 5月


武汉经济技术开发区医保经办机构在现场检查过程中,发现湖北同济堂药房有限公司朱家山药店、武汉好药师康宁大药房有限公司将云南良方消结安胶囊等新购药品,在未进行目录对应的情况下,串换成目录内药品申报医保结算的违规问题。武汉经济技术开发区医保经办机构依据医保服务协议,追缴相关医保违规费用,并作出暂停医保结算资格3个月处理。


7、门诊重症医师赵某冒名私开重症药品案  2019年5月


根据举报线索,市医保部门调查发现武汉某医院门诊重症医师赵某,私自留用患者医保肿瘤重症就医凭证,私自开处方套取重症药品等违规问题。辖区医保经办机构依据医保服务协议,追缴该医院医保违规费用5122.44元,并按违规费用5倍予以扣减25612.2元,终止赵某医保服务资格。目前,区医保局已将该医院违规问题通报区卫健部门进一步处理,有关赵某涉嫌社会保险欺诈犯罪线索移交辖区公安机关侦办。


8、患者王某冒用他人医保身份住院案  2019年6月


根据举报线索,市医保部门调查发现王某(居民医保参保人)冒用他人职工医保身份,在湖北省某医院进行手术治疗。目前,王某已主动退缴全部医保费用。市医保部门依据相关规定,暂停王某及相关人员医保直接结算资格。市医保中心依据医保服务协议,对该医院作出追缴医保违规费用10869.15元,并按2倍追加扣减医保费用21738.3元的处理。


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这14项属于骗保行为


哪些行为属于骗保?在这里,有必要和大家强调,下列14种行为都属于骗保行为,千万不能成为骗保分子的帮凶。


1、 允许或诱导非参保个人以参保人名义住院的。


2、将应当由参保个人自付、自费的医疗费用申报医疗保险基金支付的。


3、挂床住院或将可门诊治疗的参保个人收治住院的。


4、采用为参保个人重复挂号、重复或者无指征治疗、分解住院等方式过度医疗或者提供不必要的医疗服务的。


5、违反医疗保险用药范围或者用药品种规定,以超量用药、重复用药、违规使用有特殊限制的药品,或者以分解、更改处方等方式为参保个人配药的。


6、将非定点医疗机构发生的费用合并到定点医疗机构费用与医疗保险经办机构进行结算的。


7、协助参保个人套取医疗保险个人账户基金或者统筹基金的。


8、擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费、重复收费、扩大范围收费等违规收费行为的。


9、弄虚作假,以虚报、假传数据等方式套取医疗保险基金或个人账户基金的。


10、为非定点药品经营单位销售药品,代刷社保卡的。


11、将医疗保险支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施或生活用品、保健滋补品等费用串换为医疗保险政策范围内费用,申请医疗保险结算,套取基金支付的。


12、伪造或者使用虚假病历、处方、检查化验报告单、疾病诊断证明等医疗文书骗取医疗保险基金的。


13、使用虚假医疗费票据报销的。


14、其他违反社会保险相关规定,造成医疗保险基金损失的行为。


撰文:胡琼之 钟仪


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