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医保基金监管典型案例

2021-05-07 17:41 武汉市医疗保障局

一、张某冒用他人医保卡套取医保基金案。

经区医保局调查,发现张某冒用参保人曹某医保卡,在武汉市两家定点药店购买药品并在网上售卖套现11190元,涉嫌“非法使用医疗保障身份凭证,套取药品耗材,倒买倒卖非法牟利”的欺诈骗保行为。案件移交区公安分局后,经公安部门进一步调查固定了有关证据,确定以上违法事实。经区法院审理判决如下:被告人张某犯诈骗罪,判处有期徒刑六个月,缓刑1年。目前,张某全部违法所得已被追回。

二、好良方大药房将非医保用品串换成医保用品刷卡结算案。

经区医保局调查,发现武汉好良方大药房存在将非医保用品串换成医保用品刷卡结算的违规行为,涉及违规费用138元。区医保部门处理如下:1.追回违规使用的医保基金;2.扣除违规使用医保基金金额2倍的违约金;3.解除武汉好良方大药房有限公司医保服务协议。目前,该药房违规使用的医保基金138元已被全部追回,违约金276元已全部到账。

三、湖北智仁大药房有限公司天顺康店代武汉慧民大药房刷卡结算案。

经市医保部门调查,发现湖北智仁大药房有限公司天顺康店在武汉慧民大药房被暂停医保服务期间,为其提供代刷医保卡的服务。市医保部门处理如下:1.追回湖北智仁大药房天顺康店违规使用的医保基金费用;2.扣除违规使用医保基金金额2倍的违约金;3.解除武汉慧民大药房和湖北智仁大药房天顺康店医保服务协议。目前,该药房违规使用的医保基金135元已被全部追回,违约金270元已全部到账。

四、湖北益生天际大药房连锁有限公司富安街店违规为非定点零售药店提供医保结算案。

经区医保局调查,发现湖北益生天际大药房连锁有限公司富安街店存在为非定点零售药店富安街店提供医保结算的违规行为,涉及违规费用954.2元。区医保部门处理如下:1.追回违规使用的医保基金;2.扣除违规使用医保基金金额2倍的违约金;3.解除湖北益生天际大药房连锁有限公司富安街店的医保服务协议。目前,该药房违规使用的医保基金954.2元已被全部追回,违约金1908.4元已全部到账。

五、花惠社区卫生服务站违规将站内医保结算系统移至武汉阳慷大药房惠济路店案。

经区医保局检查,发现武汉阳慷大药房惠济路店有医保结算系统,但花惠社区卫生服务站为了节省人力成本,擅自迁移医保结算线路至武汉阳慷大药房惠济路店,这一行为属于自行延伸医疗保险管理信息系统服务网点。还发现花惠社区卫生服务站存在医疗机构执业许可证过期等违规行为。区医保部门处理如下:1.解除花惠社区卫生服务站的医保服务协议;2.约谈武汉阳慷大药房惠济路店负责人;3.责令限期整改。

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