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首部医保监管条例发布 骗保将处骗取金额2倍以上5倍以下罚款

2021-02-23 11:35 武汉市医疗保障局

2月19日,《医疗保障基金使用监督管理条例》(下称《条例》)正式颁布,将于2021年5月1日起实施。据悉,这是我国医疗保障领域的第一部行政法规,对医保基金的监管,从此有法可依。    

《条例》规范医疗保障经办机构、定点医药机构、参保人员医保基金使用行为,明确了医保基金使用相关主体的职责。值得注意的是,《条例》首次具体明确参保人员义务,参保人员在就医、购药过程中也要遵守医保相应规定,不得获得非法利益。此外,还明确要求,医保基金专款专用,任何组织和个人不得侵占或者挪用。

20日,武汉大学全球健康中心研究员王全表示,《条例》首次明确了参保人的义务,有利于保障医保基金安全。一项医疗行为是由参保人与医药机构共同完成。医药机构为法人注册的实体存在、可追溯,一直以来作为医保基金监管的重点对象。而参保人因为个体差异和人口流动等原因,疏于被监督和处罚。《条例》对参保人滥用医保基金进行了专门的约束,这是基金监管上的一项巨大进步,弥补了协议管理对参保人员监管不足的“短板”。

条例明确了基金使用相关主体的职责:

1.医疗保障行政部门

应当依法组织制定医疗保障基金支付范围。

2.医疗保障经办机构

建立健全业务、财务、安全和风险管理制度,规范服务协议管理。

3.定点医药机构

加强内部管理,提供合理、必要的医药服务,保管有关资料、传送数据和报告监管信息。

4.参保人员

持本人医疗保障凭证就医、购药,按照规定享受医疗保障待遇。

禁止医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书等有关资料或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金。


为医保基金使用“划红线”

条例首次具体明确参保人义务

·参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药,并主动出示接受查验。

·参保人员因特殊原因需要委托他人代为购药的,应当提供委托人和受托人的身份证明。

·参保人员应当按照规定享受医疗保障待遇,不得重复享受。

·参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。


参保人员骗取医保基金将被重罚

情节严重的将纳入失信名单

在法律责任方面,《条例》指出,参保人员将本人的医保凭证交由他人冒名使用;重复享受医保待遇;利用享受医保待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的,由医保部门责令改正;造成医保基金损失的,责令退回;属于参保人员的,暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月。

如果个人以骗取医保基金为目的,采取将本人的医保凭证交由他人冒名使用、重复享受医疗保障待遇、利用享受医保待遇的机会专卖药品等方式,骗取医保基金,将暂停其医疗费用联网结算3至12个月,并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

同时,医保部门将建立定点医药机构、人员等信用管理制度,根据信用评价等级分级分类监督管理,将日常监督检查结果、行政处罚结果等情况纳入全国信用信息共享平台和其他相关信息公示系统,按照国家有关规定实施惩戒。


链接 

武汉市鼓励参保人举报欺诈骗保行为,最高奖励10万元

《条例》指出,任何组织和个人有权对侵害医保基金的违法违规行为进行举报、投诉。医保部门将畅通举报投诉渠道,依法及时处理有关举报投诉,并对举报人的信息保密。对查证属实的举报,按照有关规定给予举报人奖励。

事实上,早在2019年底,武汉市就出台《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》,针对20种骗保行为,一经查实,即对符合条件的举报人予以奖励,最高奖励10万元。

在《条例》出台后,20日,武汉市医保局相关负责人表示,“将进一步动员全社会力量,加大对欺诈骗保行为的打击力度”。我市将进一步从完善监管体制机制、加强监管能力建设、促进部门沟通协调、促进社会参与监管等方面入手,加快医保基金监管长效机制建设。在完善市、区医保监管举报投诉电话的基础上,我市将进一步开辟微信、信箱等举报渠道,鼓励、方便群众和社会各方举报各种欺诈骗保行为。

整理/长江日报记者胡琼之 来源/新华社 制图/方磊


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