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与国家改革方案最“匹配”,武汉DRG医保支付模拟运行全国第一 77家医疗机构今年实现同城同病同价

2020-11-19 11:34 武汉晚报

“我们没有受疫情影响,77家医疗机构今年将实现按病组付费清算”。11日下午,第二届世界大健康博览会“按疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点城市支付改革论坛”会上,武汉市向国家试点城市分享DRG医保支付改革经验。记者从会上获悉,经过国家DRG技术指导组专家评估:武汉是与国家DRG分组匹配度最高、细分组的效能最高的城市,在30个国家试点城市中排名第一。

去年,国家医保局确定了30个城市作为DRG付费国家试点城市,依照“2019年顶层设计、2020年模拟运行、2021年实际付费”三年三步走的推进开展DRG付费改革。

全市二级以上医疗机构全部进入试点

去年11月,武汉市正式启动按疾病诊断相关分组(DRG)付费改革,首批确定77家医疗机构作为试点,其中,“全市二级以上医疗机构全部纳入”。

武汉市医保局相关负责人介绍,77家医疗机构涵盖了综合、专科、妇幼、社区、民营等全体系医疗机构,让试点样本更加全面;同时试点机构在同类机构中规模大、病种覆盖全、信息化基础好、医疗服务和管理水平高,以保证“试点数据收集没有障碍”。

据悉,“武汉77家试点医疗机构医保费用占据2019年全市医保基金总额的90%”,湖北省DRG专家组成员张斌认为,一旦武汉实行实际付费,可以在确保病人获得较好疗效的前提下,更有效减少不必要的检查、用药,节约医疗费用,缓解医疗费用的不合理增长,对分级诊疗也有更好的促进作用。

促进常见病向基层医疗机构分流

日前,武汉版DRG细分方案出炉。按照要求,试点城市可以直接使用国家细分组方案,也可以自行制定细分组方案的,但在核心分组层面必须与国家版保持一致。在完全基于国家细分组规则下,我市先后制定了6版分组方案,并不断优化,最终“武汉版”形成了651个DRG细分组,总体入组率达到97.7%,分组效能和一致性达到或超过国家技术规范的要求。“分组方案是医保DRG实施的重要前提”,张斌介绍,分组方案确定,意味着“同城同病同价”。在分组里,每一类疾病从开始治疗一直到出院,大概花多少钱,有一个比较标准的计算机制。对患者而言,住院时就清楚治疗疾病可能花多少钱,钱花得更加明白。

此外,我市对危急、疑难、重症、难度大的手术权重进行了调升;适当降低CMI值低的多发病常见病的权重。“CMI能反映治疗病例的技术难度水平”,武汉市医保局相关负责人介绍,通过病组权重的调整,鼓励委、省、市属大医院重点诊治危急重症患者;其他二、三级医院收治多发病、常见病,从而推进分级诊疗。

DRG改革优化我市医疗生态

“可以预见,DRG的实施将促进我市整个医疗生态的改变”,在论坛上华中科技大学同济医学院副院长陶红兵认为,DRG的实施能够有效助力医院精细化管理的进程,促使医院转变经济运营模式,由扩大收入为中心转变为成本管控为中心,提升内部运营效率。同时对供应链、财务、人力资源、绩效等进行精益化管理,以实现降本增效。

在分级诊疗层面,实行DRG后,大医院会主动将多发病、常见病下移到二级医院和基层医疗机构,这样有利于分级诊疗制度的形成。“DRG相当于打包支付,经过一定的测算形成一定的费率,每一个病种都有相应的价格。这样就会促使大型医院重视医疗成本管控,合理规范医疗行为,并将医疗资源集中在疑难重症的治疗。”

武汉市医保局相关负责人介绍,事实上,在实施DRG模拟测算后,我市一些三级医院的业务量没有增加,二级医院和基层医疗机构的门诊量和住院天数有所增加,但是三级医院的结余率却提高,“这说明医保基金的使用效率提高了”。

DRG将带来武汉医药产业链重塑

武汉市中西医结合医院医保办主任潘峰表示,长远来看,实施DRG改革之后,医院用药结构将趋于合理,将正向促进我市医药行业洗牌,利好做新药、做好药(优质仿制药或者获得临床验证的中药)的企业。

潘峰说,当前公立医院药品、医用耗材零加成,4+7带量采购扩等政策,医保控费将渗入医药运营各个环节,医院和医生必须考虑到药物的实际效果,“对临床真正起到治疗效果、价格低的药品,或者说性价比比较高的药品会受到欢迎”。

“武汉的医药企业大有可为。”参加论坛的国家卫健委卫生发展研究中心健康保障研究部副主任朱兆芳说,武汉作为医药大市实施DRG,会促进武汉的药企不断去开拓真正临床需要的治疗性药物,根据自身产品结构去做相应的搭配。

“此外,DRG的推广将是院外市场加速发展的机会。”武汉市中西医结合医院医保办主任潘峰说,对于医药第三方平台来说,是一个市场利好。DRG将缩短大批患者平均住院日,但患者出院后还需要用药,通过网上复诊处方,药师审核,物流配送,患者康复或慢病用药需求转移至院外。搭建、打通、完善线上挂号问诊、处方流转、医保衔接、物流配送、集结终端、网订店取的患者用药闭环,将是我市互联网医药企业发展的方向。

武汉晚报讯(记者胡琼之 徐锦博 通讯员刘欣 王志敏)

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