武汉市医疗保障局

今年出台的《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号），从最高层面绘就了新时代医保事业发展的蓝图，是医保改革的定盘星、发展的指南针。其中明确提出，“要增强医药服务的可及性。健全全科和专科医疗服务合作分工的现代医疗服务体系，强化基层全科医疗服务。加强区域医疗服务能力评估，合理规划各类医疗资源布局，促进资源共享利用”。

分级诊疗制度建设是增强医药服务可及性的重要抓手，与医疗保障制度改革的方向一致、目标契合。在深化医疗保障制度改革的伟大进程中，医保部门应坚持政策引导，统筹城镇乡村，积极推进分级诊疗制度建设，促进医疗资源合理布局，保障人民群众病有所医，有效减轻医保基金支付压力，实现医疗、医保、患者三方共赢。

分级诊疗制度建设事关健康中国战略实现，医保部门应放眼全局主动作为

推进分级诊疗制度建设，有利于实现医疗资源合理布局和有效利用。新一轮医改启动以来，我国医疗卫生事业得到极大发展，但医疗资源分布不均衡问题突出，城市大医院一枝独秀，床位越设越多，医疗行业出现了强者恒强的现象，并对市县级医疗机构医务人员产生了很强的虹吸效应；另一方面，县级以下医疗机构高水平医务人员缺乏，不能满足人民群众的医疗需求。解决医疗资源配置不均衡不合理问题，需要加强政策引导。医保作为医疗服务领域最大的战略购买者，要充分发挥自身职能作用，与卫生健康等部门密切配合，创新运用政策工具，大力推进分级诊疗制度建设，引导和促进优质医疗资源向下流动，在服务人民群众健康中实现有效利用。

推进分级诊疗制度建设，有利于破解看病难、看病贵问题。随着社会经济发展，人民群众对健康问题愈加重视，医疗服务需求持续增长。由于医疗资源分布不均衡，群众生病就往大医院跑的现象突出，导致大医院人满为患、一号难求，加之大医院医疗服务收费高于基层医疗机构，两个因素叠加，看病难、看病贵的问题就成为群众的痛点。必须大力推进分级诊疗制度建设，提高基层医疗机构救治水平，就近就地解决患者医疗需求。医保部门要充分发挥医保支付政策的杠杆作用，用经济手段引导群众到基层医疗机构就医，降低群众就医成本，促进看病难、看病贵问题解决。

推进分级诊疗制度建设，有利于增强人民群众的医保获得感幸福感。全民医保目标已经初步实现，如何进一步增强人民群众的医保获得感幸福感，是医保部门面临的现实课题。一个重要路径就是大力推进分级诊疗制度建设，促进医疗资源合理配置，让人民群众无需舍近求远就能享受较高水平的医疗服务、更便捷的医保服务。医保部门要加强协同，充分发挥部门之间的政策叠加效应，推进分级诊疗制度建设，通过提高基层医疗机构看病报销比例、将远程诊疗费纳入医保支付、全面实施药品耗材带量集中采购等措施，切实降低就医负担，不断增强人民群众的医保获得感幸福感。

把准医保在分级诊疗制度建设中的发力点，站高谋远系统推进

1、完善差异化医保支付政策

推进分级诊疗，医保支付政策犹如“指挥棒”，有效引导医疗服务供需双方理性选择，推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。合理确定不同等级医院报销比例。着力保基本、强基层、建机制，制定支持分级诊疗的医保报销政策，阶梯式设置不同等级医疗机构的起付标准和报销比例，合理拉开报销差距，医院等级越高，起付线越高，报销比例相应降低；医院等级越低，起付线越低，报销比例越高。通过经济杠杆作用引导患者往基层医院走。严格转诊转院医保报销政策。对按照规定转诊住院的患者，转往上级医院住院时可以连续计算起付线，向下转诊不再重新计算起付线；未按规定办理转诊住院则重新计算起付线。在报销比例上，对按照规定转诊住院的患者适当提高报销比例，反之则降低报销比例。通过“一升一降”，引导患者理性就医，促进双向转诊，引导患者向基层医疗机构有序流动，努力实现小病不出乡镇、大病不出县。加强异地就医管理。实行异地就医备案管理，配合相应的医保报销政策，能在一定程度上减少盲目就医行为。在当前医疗资源分布不均衡情况下，一方面要提供便捷的备案渠道，精简备案材料，为确需异地就医的参保人提供优质服务；另一方面，对不履行备案手续的，应降低报销比例。通过发挥医保支付政策的“指挥棒”作用，引导向基层医疗机构有序流动，实现医疗资源有效利用。

2、做实家庭医生签约服务

家庭医生是民众健康的“守门人”。通过签约方式，让家庭医生承担居民的健康管理、健康宣传、基本医疗、转诊预约等工作，为群众提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务，对落实基层首诊、促进分级诊疗具有不可或缺的作用。

从家庭医生签约服务开展情况看，医保参与支持力度还不大，如我省部分统筹地区医保基金按5元/年/人的标准给予支持。究其原因，主要是目前对家庭医生签约服务的内容和标准还不够明确，对服务质量缺少相应的评估和考核，容易花冤枉钱。

医保部门要清晰看到家庭医生对促进参保人健康、遏制医疗费用不合理增长、控制医保基金支出的作用，积极支持、做实家庭医生签约服务，通过小切口解决大问题。

一要制定家庭医生服务包。医保部门要会同卫生健康部门，围绕老年人、孕产妇、儿童、贫困人口、残疾人等重点人群的基本医疗需求，研究制定服务包。可由省级层面统一制定，也可由各统筹地区自行制定；一个统筹区可以制定一个服务包，也可以制定几个供居民选择。服务包应包括常见病、慢性病的检查治疗和药物使用、门诊特殊疾病用药服务、家庭病床等服务。

二要确定医保支付标准。按照服务包的内容，科学测算确定费用标准，并坚持费用分担原则，个人适当承担，医保支付部分服务费，既支持家庭医生签约服务的开展，又体现医保价值购买。对通过家庭医生首诊的住院或转院患者，医共体内降低住院起付线，适当提高报销比例。

三要加强签约服务考核评估。要制定家庭医生签约服务考核评估办法，科学设置考核指标，综合评估家庭医生服务效果。一方面，要加强显性指标考核，对照服务包的内容逐项盘点，防止服务打折缩水；一方面，要注重隐性指标考核，通过分析签约居民在一个服务周期内的发病率、门诊率、住院率，评估家庭医生服务效果。通过综合考核评估后，医保部门按照协议约定支付费用；考核指标达不到要求、有欺诈骗保行为的，分别采取扣除签约服务费、不再续约、追究法律责任等处罚措施，促进家庭医生签约服务健康发展。

3、积极推进紧密型县域医共体建设

实施紧密型县域医共体（简称“医共体”）建设，充分整合利用医共体内的医疗资源，更好地为人民群众提供医疗服务，促进基层首诊、双向转诊的落实，同时降低医疗服务成本，减少医保基金支出。去年，我们选择两个医共体建设试点县作为联系点，跟踪指导医保支持医共体建设工作；今年，我省出台了《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体医疗保障管理改革的意见（试行）》，通过医保政策创新，全面发力推进医共体建设。具体举措体现在“四个一”。

实施一个总额管理。对医共体实行医保基金“一个总额”预算管理，医保部门分险种、分支付类别等合理测算医保总额，按月划拨给医共体牵头单位，由医共体内部合理分配和调节使用。对实现人、财、物、信息系统、医保结算、考核监管等“六统一”管理的医共体，实行“一个总额付费”，超支不补、结余留用。经考核达到要求的，年度医保总额结余部分作为医疗服务性收入归医共体所有，实现从额度留用向现金留用的政策突破。本县参保患者到县域外住院就医的，医疗费用从医共体“一个总额”中支付，有力强化了医共体的控费责任。

签订一个服务协议。改革定点服务协议的签订方式，医共体牵头单位代表所有成员单位与医保经办机构签订一个医保定点服务协议。医保经办机构结合医共体特点，研究制定约束性协议条款，明确牵头单位承担医共体医保结算、医疗费用控制、基金安全和监管、参保人员权益维护等责任，既赋予牵头单位共同监管的权利，又明确内部成员单位的责任和权利，防止“一包了之”。通过协议管理，强化医保对医共体的有效约束。

推行一套监管体系。医保部门与医共体牵头单位协同承担医保基金的监管责任。医共体牵头单位负责成员单位医保基金使用监管，建立医保基金使用内控约束制度。医保部门负责完善医共体医疗服务监管制度，对医共体及其成员单位进行一体化监管；建立医共体使用医保总额的预警机制，按月分析、及时预警医疗费用及医保支出情况，确保“一个总额付费”制度平稳运行。针对医共体运行中可能出现的医疗服务不足、推诿病人、转移医疗费用等问题，明确卫健、医保部门监管责任，并将医共体成员单位的医疗行为纳入全省“三医”平台监管。  

搭建一体化信息平台。部署开展医共体一体化信息平台建设，推进医共体内各成员单位的医保结算、医疗监管、协议管理、医保考核等工作一体化，实行医保管理信息数据一个出口、一个标准，实现成员单位之间基础信息、病案信息、服务流程、服务质量等数据标准统一，为数据共享、监控管理、考核监管等奠定技术基础。

4、完善门诊统筹政策

通过统筹共济方式合理分担参保居民的门诊医疗费用，减轻门诊医疗费用负担，提高医疗保障水平，同时有利于整体调控卫生资源，推进分级诊疗落实。

一要突出共济保障功能。医保部门要综合考虑基金收支、居民医疗需求、卫生资源分布等情况，认真测算、合理确定门诊统筹最高支付限额。对居民在基层医疗机构发生的门诊医疗费，医保支付比例不低于50%。逐步取消门诊统筹起付标准，扩大受益面。门诊统筹支付限额当年有效，余额当年清零，不搞结转下年使用，防止变相成为“个人账户”，切实体现共济和保障功能。

二要依托基层医疗资源。开展门诊统筹，既要立足减轻参保人的门诊费负担，又要促进医疗资源有效利用。要坚持依托基层医疗卫生资源，方便群众就医，降低医疗服务成本，将居民在乡镇卫生院、社区卫生服务中心等二级以下医疗机构发生的普通门诊费用纳入医保支付；对在非基层医疗机构发生的门诊医疗费用，医保原则上不予支付，体现对基层医疗机构的支持。

三要改进管理服务方式。当前人口流动频繁，以往规定的参保居民一年只能选择一家首诊基层医疗机构的门诊统筹管理方式已不适应形势，需要与时俱进改进。在确定门诊统筹定点医疗机构时，要打破地域限制，统筹区内只要符合要求的基层医疗机构都可开展门诊统筹服务，居民在统筹区内任一定点基层医疗机构就医都能享受门诊统筹待遇，实现门诊统筹定点医疗机构从“一域”扩大到“全域”、居民首诊基层医疗机构从“一家”扩大到“N家”转变，切实提高居民享受门诊统筹待遇的便捷性。

5、推进医保联网结算全域覆盖

西部地区部分偏远乡村未通光纤，有的村卫生室无法与医保系统联网，影响在村卫生室就医费用联网报销，村民感叹“看病车费比药贵，小病久拖成重症”。医保部门推进分级诊疗制度建设，一个重要工作是推进医保结算网络向乡村延伸，打通医保联网结算的最后一公里，让广大村民在家门口看病就能报销。要按照自愿申请原则，将符合条件的村卫生室及时纳入医保定点管理。对已接通光纤的，直接接入医保信息系统；对未通光纤的，利用无线刷卡机具进行联网结算。实行乡村卫生服务一体化管理的村卫生室，医保部门可采取视同定点方式，按规定向村卫生室支付参保村民的门诊医药费、一般诊疗费，由乡镇卫生院统一向医保经办机构申报结算。随着城乡居民高血压、糖尿病用药保障政策全民覆盖，应积极推动“两病”用药下沉到村卫生室保障，多角度发力降低群众看病购药成本，体现医保为民。

来源：中国医疗保险