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我市医保支付方式改革向前迈进一大步 武汉77家医疗机构年内实现按病组付费清算

2020-11-16 13:05 武汉市医疗保障局

近日,我市召开按疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点调研座谈会,武汉医保DRG付费分组本土化方案接受国家医保局专家组现场评估。

会上透露,2020年底,武汉市77家DRG付费试点医疗机构将按病组“打包”支付进行清算,是全国30个DRG国家试点城市中,较早进入实际付费阶段的城市之一。标志着我市医院的住院收费方式将由传统“按项目收付费”的后付费制度逐步向以DRG为主和按床日付费、按人头付费等多种付费方式相结合的预付费制度转变。

转变:从按项目付费到按病组付费

DRG(Diagnosis Related Groups)的中文意为疾病诊断相关组,通俗来说,就是将相关疾病划分为不同的付费组,进行打包付费,不再像以前那样一项项付费。

比如看肺炎,根据症状轻重程度分为几级。以往验血、拍片都是一项项收费,DRG付费就是实行按病和治疗方法、病情严重程度、年龄、并发症状等多因素不同按不同付费级别结算,肺炎诊断治疗的各种检查、治疗用药不再单独一项项收费。在此基础上,医保部门不再是按照患者在院的服务项目支付给医疗机构,而是按照病例所进入的诊断相关组的付费标准进行支付,对医疗机构实行“结余留用、超支承担”。

那么,DRG每组支付标准如何确定?“疾病诊断相关分组是开展DRG付费的统一标准”。去年10月,国家版的疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组方案出台,确定了26个主要诊断分类(MDC)、376个核心疾病诊断相关分组(ADRG),作为全国医保部门开展DRG付费工作的统一标准。今年6月,国家疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分组规则公布,将上述376个ADRG进一步细化分为618组,作为DRG付费的基本单元。

按照要求,试点城市可以直接使用国家细分组方案,也可以自行制定细分组方案,但在核心分组层面必须与国家版376组保持一致。近日,“武汉版”DRG付费分组方案接受国家专家组评估。在完全基于国家细分组规则下,进一步对比分析,对武汉本地细分组方案进行优化,对平均费用组间差异不足、病例数过低和CV过高的组按分组规则进行了调整,使其完全满足国家版技术规范的要求。最终形成651个DRG付费组(不包含00组与QY组),总体入组率占比约97.7%,分组效能和一致性达到或超过国家要求。

目前,我市正按照分组方案中的分组、权重和费率,以2019年5月的数据进行基金支付模拟测算,分析各医疗机构的盈亏情况。对部分收费严重超过平均水平的医疗机构提出预警,邀请部分省、市医院分管领导和职能部门负责人进行座谈,分析讨论机构盈亏原因和改进策略。

提前:77家医疗机构年内实现“同城同病同级同价”

按照国家DRG改革要求,2020年30个试点城市模拟运行该付费方式,2021年具备条件的城市可以率先启动实际付费。

“我市自今年7月起就开始进入模拟试运行”,武汉市医保局相关负责人介绍,目前,我市已经对相关定点医疗机构2017年1月至2019年12月的病案首页数据和医保结算明细有效数据3,261,085条,进行DRG分组测算分析,并按照国家DRG分组方案标准和要求进行多轮次、不同算法进行模拟运行,不断修正我市DRG分组,完善分组方案。结合我市实际,制定医保结算清单数据采集规范和医院HIS系统接口文档,组织完成医保结算系统和定点医疗机构HIS系统改造,于10月1日启动结算清单数据上传。同时我市医保DRG信息化平台和综合监管应用平台建设正在同步推进中,“年内77家医疗机构将实现按DRG付费进行清算”。

湖北省DRG专家组成员沈汉斌介绍,按病组“打包”付费意味着“同城同病同价”。在分组里,每一类疾病从开始治疗一直到出院,大概花多少钱,有一个比较标准的计算机制。对患者而言,住院时就清楚治疗疾病可能花多少钱,钱花得更加明白。对医疗机构实行“结余留用、超支承担”的激励约束机制,有助于医院控制成本、提高服务质量,撬动管理部门提高管理水平提高医保基金使用效率。

通过DRG付费试点,还有助于推动分级诊疗,“当同城同病同价后,在一些常见疾病多发病上,专家多、医疗设备好的大医院,由于人力物力成本较高,将回归救治给付标准较高的疑难病和危重病。一些小病将下沉到基层医院”。

武汉市医保局相关负责人表示,未来,我市将进一步扩大试点范围,对全市一级、二级、三级医保定点医疗机构全面推行DRG实际付费。

关键:强化实时监管和事后监管

武汉DRG医保付费改革开展以后,相关部门将如何进行规范管理?

“病案首页填写成为培训和监管的重点”,市医保局相关负责人介绍,国家医保局公布的分组与付费技术规范在开篇编写说明处提醒道,实施DRG医保支付方式改革时,“需要具备一定的如病案质量、统一编码和监管能力等基础条件,同时还需要开展规范数据采集流程和审核等前期工作”。该负责人表示,对于医院而言,DRG付费的基础是病案首页,要注意提升病案质量,并加强对病案信息管理专业技术人员的培训。

“在DRG付费启动之初,我们的监管重点要放在病案首页填写是否完整、信息上传是否准确、诊疗用药是否合理、收费价格有无违规等方面,要避免医疗机构故意升级住院诊断、疾病对码错误、推诿重患、转嫁住院费用等问题出现。”

DRG付费能倒逼医院降低成本,但不少人担心这是否会导致医院为控制成本而减少治疗?或者将小病当做大病治。对此,市医保局相关负责人表示,“国家版”分组与付费技术规范已有顶层设计,为避免并遏制可能存在的医疗机构选择轻病人住院、推诿重病人、升级诊断和服务不足等现象,将建立DRG付费监管考核制度,确保医疗机构产生期望的医疗行为改变、保证医疗服务质量和合理支付。同时,DRG监管考核不仅仅侧重结果,更重视过程,包括实时监管和事后监管。对门诊或出院病人的诊疗过程和结算信息进行审核、稽查,发现不合理行为或不合理费用,对不合理行为或费用不予付费。

据介绍,目前,我市已成立包含医保、临床、病案、信息化等专业的DRG付费专家团队和监管队伍规范分组和医疗行为,确保DRG付费科学合理,符合临床规律,确保参保人合法权益。同时,我市医保部门将加强与卫生健康、市场监管等部门合作,形成政策合力,继续强化对医疗机构的监管,促使医疗服务行为进一步规范,为DRG实际付费工作的全面开展打好基础。

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