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国务院医改专家咨询委员会委员、哈佛大学公共卫生学院经济学教授、美国科学院院士萧庆伦: 武汉应做国家医保支付改革的“先行者”

2020-11-13 10:10 武汉市医疗保障局

去年6月,受武汉市医保局邀请,哈佛大学公共卫生学院经济学教授、美国科学院院士、国务院医改专家咨询委员会委员萧庆伦来汉作“医保改革的国际经验分享”专题报告会时说,“武汉被确定为DRG付费国家试点城市意义重大”。武汉医疗资源丰富、层次有序、实力雄厚,是中部医疗重镇,为DRG付费国家试点提供了良好的基础和大有可为的空间,在推动医保支付改革这一重要使命的进程中,武汉应勇当DRG国家医保支付改革的“先行者”。

萧庆伦认为,近年来,中国医保支付方式改革的推进,既提高了医保基金使用效率、控制医疗费用不合理上涨、增强医疗机构成本意识,也在一定程度上发挥了对医疗服务市场的调控作用,有力促进和支持了医药卫生事业的健康发展。

但是,由于中国医疗卫生资源总量结构不合理、分布不均衡、基层服务能力薄弱等问题比较突出,深层次体制机制矛盾尚需破解,医保支付方式在调节医疗服务行为、引导医疗资源配置等方面的作用还没有充分发挥。当前,中国卫生总费用已超过4万亿元,而且还在不断增长,医保支付压力巨大。减少资金浪费,医保管理需要不断提高使用效率。

2018年的机构改革中,国家单独组建医疗保障局消除资源分割格局,使医疗保险基金使用效率得到提升,统一的信息系统将大幅度降低制度运行成本。萧庆伦认为,统一管理医保制度,有利于发挥医保对医疗行为的监管作用,从而遏制大处方、大检查等过度医疗现象,减少医保资金的花费,控制医疗费用不合理增长。同时,医保局作为最大的支付方,在控制医疗费用方面更具话语权。

萧庆伦说,医疗保障局的成立,能健全医保支付机制和利益调控机制,实行精细化管理,激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力,引导医疗资源合理配置和患者有序就医,支持建立分级诊疗模式和基层医疗卫生机构健康发展,切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。

随着医改不断向整体推进,建立分级诊疗体系、推进公立医院改革、开展家庭医生签约服务、控制医疗费用过快增长等各项改革重点任务对医保支付方式改革提出新的要求。要立足医保第三方优势,发挥好支付方式改革“牛鼻子”的作用,大力推进医保支付方式改革。让医保保群众健康、促行医规范、引导有序就医,切实起到控成本、降费用、保质量、提效率的作用。“武汉应大有作为”。

去年5月20日,国家医疗保障局公布了DRG付费国家30个试点城市名单,北京、天津、武汉等城市被列入试点。萧庆伦表示,武汉应大力推进医保支付方式改革,将DRG国家试点做实。

萧庆伦介绍,DRG中文翻译为按疾病诊断相关分组,是当今世界公认的比较先进的支付方式之一。中国的医院长期以来推行按项目收费的方法,医院为病人提供的医疗服务越多,其获得的补偿也就越多。按项目收费是过度用药、过度使用耗材、过度服务的重要诱因。

疾病诊断相关分组作为一种病人分类方案,是专门用于医疗保险预付款制度的分类编码标准。它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度,合并症与并发症及转归等因素把病人分入诊断相关组,在分级上进行科学测算,给予定额预付款。也就是说DRG就是医疗保险机构就病种付费标准与医院达成协议,医院在收治参加医疗保险的病人时,医疗保险机构按照病种的预付费标准向医院支付费用,超出部分由医院承担的一种付费制度。

“这种制度兼顾了病人、医院、医保等各方面的利益”,萧庆伦认为,与传统按照项目后付费不一样,按照相关疾病组“打包付费”,将药品和耗材内化为医疗机构的成本要素,有利于调动医院和医务人员有效降低成本和提升服务质量的积极性,控制医药费用不合理增长,促进医疗机构运行机制转换。因此,DRG付费改革是破除以药养医的有效手段,是建立分级诊疗制度的有效途径。

同时,DRG通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定,达到医疗资源利用标准化。有助于激励医院加强医疗质量管理,迫使医院为获得利润主动降低成本,缩短住院天数,减少诱导性医疗费用支付,从而有效控制医保基金不合理支出。“对于武汉这样的特大城市来说,医保基金的安全运行,就是对群众的医疗保障权益最大的维护。”

萧庆伦说,国家把医保支付方式改革这样的重大任务交给武汉,就是希望武汉能以此为契机,把医保支付方式改革的总体要求与深化医药卫生体制改革紧密结合,在制定标准、完善政策、建立规程、培养队伍、打造样板等方面积极探索,先行先试,为构建新时代中国特色全民社会医疗保障体系提供可复制、可推广的经验。


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