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武汉市医疗保障局 武汉市卫生健康委员会关于印发《武汉市日间手术医保支付试点 实施方案(试行)》的通知

2022-01-07 18:41 武汉市医疗保障局

各区医疗保障局、卫生健康局,各医保经办机构,各相关定点医疗机构:

为积极探索日间手术医保支付管理,根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)和《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)等文件精神,我们制定了《武汉市日间手术医保支付试点实施方案(试行)》,现印发给你们,请认真组织实施。

武汉市医疗保障局          武汉市卫生健康委员会

2021年12月31日

武汉市日间手术医保支付试点实施方案(试行)

为优化医疗资源配置和提高医保基金使用效率,积极探索日间手术基本医疗保险支付管理,根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)和《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号),结合我市实际,制定日间手术医保支付试点实施方案如下:

一、试点范围及申报程序

(一)日间手术定义

本方案所称日间手术是指医疗机构履行告知义务、经患者同意、办理日间手术登记手续后,按照诊疗计划在24小时内入、出院完成的手术或操作(不包括门诊手术),因病情需要延期住院的特殊病例,住院时间不超过48小时。

(二)试点医疗机构范围

开展日间手术的试点医疗机构原则上应符合卫生健康行政部门有关规定,且具备以下条件:

1.武汉地区的三级乙等及以上医保定点医疗机构;

2.具有卫生健康部门核准登记的与开展日间手术相一致的诊疗科目,有开展日间手术相关的麻醉科、重症监护室等辅助科室和设备;

3.有专门部门负责日间手术的管理、质量控制、监督考核等;

4.有规范的日间手术制度和健全的日间手术管理流程,能有效保障日间手术质量和手术安全。

(三)试点病种范围

试点医疗机构可从市卫生健康和市医疗保障行政部门研究确定的本市日间手术医保支付试点病种目录中,选取相应病种和术式开展日间手术医保支付试点相关诊疗服务。

(四)试点申报

各三级乙等及以上医保定点医疗机构对照“试点医疗机构基本条件”进行自我评估。符合条件的,按照自愿原则于2022年1月21日前向市卫生健康委提交《武汉市日间手术试点医疗机构申报表》(见附件2)。经市卫生健康委、市医保局评估合格后,定点医疗机构即可开展所选病种的日间手术医保支付试点。

二、费用结算

(一)医保支付政策

我市城镇职工医保、城乡居民医保参保人员,在定点医疗机构发生的基本医疗保障政策范围内的日间手术检查、治疗及药品费用,按规定纳入住院医疗费用结算。

(二)日间手术费用申报

定点医疗机构参照现行住院医疗费用结算模式申报日间手术医疗费用。若日间手术患者住院期间出现并发症、合并症或其他意外情况,难以在入院48小时内出院或不同意进行日间手术的,可退出日间手术管理,按普通住院管理。

(三)费用结算方法

按照《关于印发<武汉市基本医疗保险按疾病诊断相关分组(DRG)付费实施方案(试行)>的通知》(武医保〔2021〕29号)和《关于印发<武汉市基本医疗保险按疾病诊断相关分组(DRG)细分组方案(1.0修订版)>的通知》(武医保〔2021〕75号)等文件规定,各日间手术病种按照其病例主要诊断和主要手术/操作正常进入相应ADRG下不伴有并发症与合并症的DRG病组进行结算,但不纳入费用极低病例考核。因日间手术节约的医保费用,纳入结余留用管理。

三、试点工作要求

(一)不断完善医保支付管理。市医疗保障行政部门应动态完善日间手术医保支付政策和监管措施,建立健全日间手术配套的付费监督管理制度,根据日间手术支付试点实际运行情况,适时合理调整日间手术医保支付试点病种及结算政策。

(二)严格规范医疗行为。市卫生健康行政部门要明确开展日间手术试点医疗机构的基本条件,加强对日间手术质量安全、诊疗行为、病案质量、患者满意度等的监测和评估;指导试点医疗机构加强对日间手术的组织和管理,建立完善日间手术管理制度和技术文件,规范诊疗行为,保证医疗安全。

(三)落实医疗机构主体责任。各试点医疗机构要落实主体责任,加强组织领导,明确日间手术的管理部门,建立适应DRG支付方式下的日间手术的业务管理制度和内部绩效考核制度,健全以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的管理机制,优化服务流程,提高服务效率,提升服务质量,严防出现减少必要医疗服务、降低标准住院、分解住院、诱导住院患者外购药品耗材等违规行为。

(四)建立健全经办管理制度。市医保经办机构要将日间手术支付管理纳入定点协议管理内容,制定并不断完善经办规程,做好相关医保费用结算工作,对日间手术付费的运行情况进行监测和周期性评估,加强对医疗机构的审核监管,充分运用大数据核查、人工审核、实地核查等方式,实现对日间手术付费全过程的监督管理。

市医保局联系人:医药服务管理处  赵璐  

联系电话:83698210  电子邮箱:whsybjyyfwglc@163.com

市卫生健康委联系人:医政医管处  沈晓玲

联系电话:85690939  电子邮箱:whsyzygc@163.com

附件:1.武汉市日间手术医保支付试点病种目录(第一批)

      2.武汉市日间手术试点医疗机构申报表

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