武汉市医疗保障局

 5月8日，武汉市医保局通报5起欺诈骗取医保基金典型案例。这是继今年5月1日《医疗保障基金使用监督管理条例》（下称《条例》）正式施行后，武汉市今年首次通报欺诈骗取医保基金典型案例，旨在彰显我市相关部门对医保基金使用“最严监管”力度，并勒令相关主体严格履行责任，不能逾越监管“红线”。目前，相关部门已依法依规对涉案机构、人员进行处理。

市民冒用他人医保卡开药套现被判刑

此次曝光的5起案例，涉及参保人冒名结算、医药机构违规结算等欺诈骗保行为。其中，市民张某在武汉市两家定点药店购买药品并在网上售卖套现，市民张某因犯诈骗罪，被判处有期徒刑六个月，缓刑一年，并追回违法所得。

值得注意的是，5月1日实施的《条例》中就首次具体明确参保人员的义务，参保人员在就医、购药过程中也要遵守医保相应规定，不得获得非法利益。参保人员将本人的医保凭证交由他人冒名使用；重复享受医保待遇；利用享受医保待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的，将受到重罚。

2020年全市追回医保基金4.26亿元

医保基金使用主体多、链条长、监管难度大。自2019年武汉市医保局成立以来， 一直重拳打击各类欺诈骗取医保基金行为。全市通过开展打击欺诈骗保专项行动，共发现存在问题定点医药机构1793家，其中责令整改1692家，暂停85家两定机构医保结算资格，解除16家两定机构服务协议，向公安机关移交涉嫌欺诈骗保线索6件，约谈209家。

2020年，我市开展重点问题线索的专项检查，建立重大复杂案件由市、区医保行政部门和医保经办机构联合查办机制。通过组织开展定点医药机构规范使用医保基金专项治理及“回头看”、专项检查、交叉检查、日常检查、智能审核等工作，2020年全年共认定、扣减、追回医保基金4.26亿元。

医保基金使用迎来史上最严监管

随着《医疗保障基金使用监督管理条例》正式施行，医保基金使用也将迎来严管时代。

“要抓好《条例》贯彻落实，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化”，昨日，武汉市医保局相关负责人表示，我市将结合日常监督检查、抽查复查、飞行检查、联合检查等多种形式，在全市范围内继续开展医保基金使用专项整治活动。将通过医保信息系统数据分析、依托智能监控、查阅财务账簿、医疗文书、实地调查等收集证据，以及投诉举报问题线索，深度筛查，发现一起，严肃查处一起，公开曝光一起。对恶性欺诈骗保案件，坚决查处，举一反三，深挖彻查，持续保持打击欺诈骗保高压震慑态势。

武汉市2021年5起违规使用或骗取医保基金典型案例：

一、张某冒用他人医保卡套取医保基金案。

经区医保局调查，发现张某冒用参保人曹某医保卡，在武汉市两家定点药店购买药品并在网上售卖套现11190元，涉嫌“非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材，倒买倒卖非法牟利”的欺诈骗保行为。案件移交区公安分局后，经公安部门进一步调查固定了有关证据，确定以上违法事实。

经区法院审理判决如下：被告人张某犯诈骗罪，判处有期徒刑六个月，缓刑一年。目前，张某全部违法所得已被追回。

二、好良方大药房将非医保用品串换成医保用品刷卡结算案。

经区医保局调查，发现武汉好良方大药房存在将非医保用品串换成医保用品刷卡结算的违规行为,涉及违规费用138元。

区医保部门处理如下：1.追回违规使用的医保基金；2.扣除违规使用医保基金金额2倍的违约金；3.解除武汉好良方大药房有限公司医保服务协议。目前，该药房违规使用的医保基金138元已被全部追回，违约金276元已全部到账。

三、湖北智仁大药房有限公司天顺康店代武汉慧民大药房刷卡结算案。

经市医保部门调查，发现湖北智仁大药房有限公司天顺康店在武汉慧民大药房被暂停医保服务期间，为其提供代刷医保卡的服务。

市医保部门处理如下：1.追回湖北智仁大药房天顺康店违规使用的医保基金费用；2.扣除违规使用医保基金金额2倍的违约金；3.解除武汉慧民大药房和湖北智仁大药房天顺康店医保服务协议。目前，该药房违规使用的医保基金135元已被全部追回，违约金270元已全部到账。

四、湖北益生天际大药房连锁有限公司富安街店违规为非定点零售药店提供医保结算案。

经区医保局调查，发现湖北益生天际大药房连锁有限公司富安街店存在为非定点零售药店提供医保结算的违规行为，涉及违规费用954.2元。

区医保部门处理如下：1.追回违规使用的医保基金；2.扣除违规使用医保基金金额2倍的违约金；3.解除湖北益生天际大药房连锁有限公司富安街店的医保服务协议。目前，该药房违规使用的医保基金954.2元已被全部追回，违约金1908.4元已全部到账。

五、花惠社区卫生服务站违规将站内医保结算系统移至武汉阳慷大药房惠济路店案。

经区医保局检查，发现武汉阳慷大药房惠济路店有医保结算系统，但花惠社区卫生服务站为了节省人力成本，擅自迁移医保结算线路至武汉阳慷大药房惠济路店，这一行为属于自行延伸医疗保险管理信息系统服务网点。还发现花惠社区卫生服务站存在医疗机构执业许可证过期等违规行为。

区医保部门处理如下：1.解除花惠社区卫生服务站的医保服务协议；2.约谈武汉阳慷大药房惠济路店负责人；3.责令限期整改。 （记者胡琼之 通讯员方旗 何艳玲）