武汉市医疗保障局

    武汉晚报讯（记者胡琼之  通讯员钟仪）记者从日前我市召开全市医保基金专项治理工作会议获悉，本月起将启动全市2020年职工医保基金征收稽核、定点医疗机构规范使用医保基金专项治理行动。

    市医保局相关负责人表示，今年的专项治理稽查用人单位覆盖面广，对定点医疗机构规范使用医保基金“分类”检查更细致，“可谓史上最严”。

    2019年追回医保资金4.57亿元

    据通报，2019年以来，我市打击欺诈骗保专项行动共发现存在问题定点医药机构1793家，其中责令整改1692家，解除定点协议12家，暂停医保结算资格89家，拒付、加倍扣减、追回医保资金4.57亿元。向公安机关移交涉嫌欺诈骗保线索5件。

    重点核查用人单位职工医保缴费基数

    数据显示，武汉市职工医保缴费比例和全国其他同类城市差别不大，但是人均缴费水平总体偏低，主要原因是部分单位长期存在不据实缴费问题。多年来，武汉市在职职工按社平工资60%保底缴费的数量巨大，医保缴费基数普遍偏低。

    “以职工每年实际收入作为职工本人医保缴费基数，进行重点核查，而不是单凭单位自己申报。”为此，我市将充分利用大数据平台，联合人社部门核查职工医保缴费基数，瞒报职工医保缴费基数的用人单位将受到处罚。

    据悉，我市此次职工医保基金征收重点稽核对象为机关事业单位（不含营利型医疗机构、营利型教育机构）、定点医疗机构、教育机构、银行、保险公司、新闻单位、通信运营商、医药公司、大型国有企业和人力资源服务机构等。重点稽核内容为2019年7月以来用人单位是否按有关规定办理了参保登记、变更登记或注销登记；是否将全体职工纳入参保范围；是否存在瞒报、少报、漏报职工医保缴费等情况。

    定点医疗机构规范使用医保基金“分类”检查

    此次专项治理主要针对不合理收费、串换项目（药品)、不规范诊疗、虚构服务,以及开展与自身资质不符的诊疗服务并纳入医保结算；将药物临床试验项目违规纳入医保结算；私自为未获得定点资格的医疗机构转接医保网络结算等违法违规问题。

    同时，针对不同类型医疗机构及其诊疗服务行为，突出治理重点，分门别类“对症治理”。其中，对于公立医疗机构重点治理违规收费、重复收费、超医保支付范围、无指征诊疗、套餐式检查、套餐式治疗、高套病种、将临床试验项目违规纳入医保报销等行为;对于非公立医疗机构重点治理虚假结算、人证不符、诱导住院、无指征住院等行为。

    据介绍,在本次专项治理中对于自查整改期限结束前，主动足额退回违法违规所得、全部整改到位的定点医疗机构，可依法依规从轻、减轻或免于处罚。自查整改期限结束后,在抽查复查或飞行检查中,发现定点医疗机构自查整改不力、未按时足额退回违法违规所得，或仍然存在违法违规使用医保基金等行为，坚持零容忍，依法依规从重处罚,并公开曝光。