武汉市医疗保障局

政府信息公开

关于对市政协十三届四次会议第20200478号提案的答复

发布时间:2020-10-15 10:38

一、关于完善医保用药管理制度

一是我市医保实施全省统一的药品和诊疗目录,目前使用的药品目录为国家医保局颁布的最新版本。在实施过程中,基层医疗机构均使用全市统一的药品目录,基层医疗机构使用基本药物目录外的药品,只要在医保目录范围内,均按政策予以报销。

二是推进重症慢病服务向基层医疗卫生机构下沉。目前,全市已有117家基层定点医疗机构具有了门诊重症慢性病资格,其中社区卫生服务中心及一级医疗机构98家,未评级的19家。下一步,为支持我市基层医疗卫生机构发展,推进分级诊疗,进一步方便我市基本医疗保险参保门诊重症(慢性)疾病患者就医购药,根据基层医疗机构门诊服务特点、服务能力、服务水平、服务质量和门诊重症慢性病服务需求,我局将积极配合卫健部门共同推进在我市基层医疗卫生机构增加门诊重症(慢性)疾病患者复诊服务。

三是配合卫健部门,做好基层医疗卫生机构慢性病长处方工作。为了满足慢性病患者开药需求,做实家庭医生签约服务,提升慢性病健康管理水平,引导患者到基层就医就诊,市卫健委联合我局印发《关于全市基层医疗卫生机构实施慢性病长处方的通知》,规定全市社区卫生服务中心、街道(乡镇、场)卫生院的具备条件的家庭医生,在“合理、安全、有效”的前提下,可以为签约的慢性病患者提供长处方服务。

二、关于提高基层医疗机构医保补偿额度

在实施基本医疗保险付费总额预算管理过程中,我市加大了对基层医疗机构的倾斜力度,在每年医疗费用结算和年终清算中,对基层医疗机构合理的应由统筹基金支付的医疗服务费用,全额进行了兑付,并在每年医保额度的分配上,向公立基层医疗机构进行了倾斜。今年,我们在制定总控方案时,医保额度继续向基层医疗机构予以倾斜。

三、关于优化双向转诊医保报销政策

一是医保制度设计积极引导参保人员优先到基层首诊,对参保人员符合规定的转诊住院可以连续计算医保住院起付标准,即由低级别医院向高级别医院转诊的,按高级别医疗机构补足差额,由高级别医疗机构向低级别医疗机构转院或同级别医疗机构之间转院的,不再缴纳起付标准。

二是拉大各级医疗机构的医保报销比例。城乡居民在一级医疗机构住院的起付标准(200元)较低,是二级医疗机构(400元)的50%、三级医疗机构(800元)的25%;支付比例(90%)较高,是二级医疗机构(70%)的1.3倍、三级医疗机构(60%)的1.5倍。

三是联合卫健部门,做好医联体医保总额打包支付工作。按照《武汉市深化医药卫生体制改革2018年重点工作任务》(武医改〔2018〕1号)要求,我市医保部门积极联合卫健部门于2018年11月份印发《武汉市医联体医疗机构医保总额预算管理实施方案(试行)》,根据卫健部门提供的紧密型医联体名单,通过组织医联体自愿申报,选定我市15家紧密型医联体纳入医联体医保总额预算管理试点范围,涉及牵头医疗机构15家,成员单位32家。实行以医联体为服务总单元的医保总额打包预付,我市基本医疗保险参保人员在医联体内医疗机构发生的应由医保统筹基金支付的费用,全部打包支付给医联体内牵头医疗机构。牵头医疗机构负责对医联体预算总额进行管理及分配,预算总额可在医联体内各成员单位间打通使用。

四、关于深化医保支付方式改革

一是实施基本医疗保险付费总额预算管理,实行按月预付、年终清算,建立健全“结余留用和合理超支分担”的约束激励机制,引导定点医疗机构规范医疗服务行为,主动控制医疗成本,提高医疗服务质量。二是推进按病种付费改革。在全市各级定点医疗机构全面实施151个病种的按病种付费工作。三是稳步开展DRG付费国家试点工作。我市2019年被纳入了按疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点城市范围,在国家医保局统一指导下,开展DRG付费试点。按照“统一部署,分步纳入”的工作思路,2019年先期将全市三级医院和部分具备条件的一级、二级医院纳入试点,依据国家CHS-DRG细分组方案(1.0版)对我市细分组方案进行进一步优化,改造完善医保信息系统。

下一步将坚持“总额控制,分类管理”的原则,全面推行医保基金总额控制管理下以按疾病诊断相关分组付费为主的多元复合式医保支付方式改革。重点推进按疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点并进一步推广,发挥医保支付的激励约束作用,合理分类,调整权重,促使三级医疗机构收治疑难复杂和危急重症患者,减少多发病、常见病的收治,规范一、二级医疗机构合理收治。倒逼医院合理配置资源,加强管理,控制成本,因病施治,降低住院率,促进全市分级诊疗体系加快形成。


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