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医保问答系列之基金监管问答

2020-12-31 11:19 武汉市医疗保障局

1、小张和用人单位签订了劳动合同后,用人单位一直不给他办理医疗保险和生育保险登记,单位这么做对不对?


答:单位这样做不对。

《社会保险法》第八十四条规定:用人单位不办理社会保险登记的,由社会保险行政部门责令限期改正;逾期不改正的,对用人单位处应缴社会保险费数额一倍以上三倍以下的罚款,对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款。


2、职工是否必须足额缴纳基本医疗保险费?


答:是的。

《社会保险法》第六十三条规定:用人单位未按时足额缴纳社会保险费的,由社会保险费征收机构责令其限期缴纳或者补足。用人单位逾期仍未缴纳或者补足社会保险费的,社会保险费征收机构可以向银行和其他金融机构查询其存款账户;并可以申请县级以上有关行政部门作出划拨社会保险费的决定,书面通知其开户银行或者其他金融机构划拨社会保险费。用人单位账户余额少于应当缴纳的社会保险费的,社会保险费征收机构可以要求该用人单位提供担保,签订延期缴费协议。用人单位未足额缴纳社会保险费且未提供担保的,社会保险费征收机构可以申请人民法院扣押、查封、拍卖其价值相当于应当缴纳社会保险费的财产,以拍卖所得抵缴社会保险费。


3、用人单位不按规定足额缴纳职工基本医疗保险费会有什么后果?

答:《社会保险法》第八十六条规定:用人单位未按时足额缴纳社会保险费的,由社会保险费征收机构责令限期缴纳或者补足,并自欠缴之日起,按日加收万分之五的滞纳金;逾期仍不缴纳的,由有关行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。


4、医保部门能否对用人单位和个人遵守医保法律、法规情况进行监督检查?

答:《社会保险法》第七十七条规定:县级以上人民政府社会保险行政部门应当加强对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况的监督检查。

5、医保行政部门对用人单位和个人遵守医保法律、法规情况进行监督检查时,应怎么配合?

答:医保行政部门实施监督检查时,被检查的用人单位和个人应当如实提供与社会保险有关的资料,不得拒绝检查或者谎报、瞒报。

6、医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构发生欺诈骗取医保基金行为应该受到什么处罚?

答:《社会保险法》第八十七条规定:社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;属于社会保险服务机构的,解除服务协议;直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的,依法吊销其执业资格。

7、欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的会受到什么处罚?

答:《社会保险法》第八十八条规定:以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

8、采取虚报、隐瞒、伪造等手段,骗取医疗救助资金的行为会受到什么处罚?

答:《社会救助暂行办法》(中华人民共和国国务院令第649号)第六十八条规定:采取虚报、隐瞒、伪造等手段,骗取社会救助资金、物资或者服务的,由有关部门决定停止社会救助,责令退回非法获取的救助资金、物资,可以处非法获取的救助款额或者物资价值1倍以上3倍以下的罚款。

9、医保部门是否对所有医药价格违法违规行为都可以查处?

答:不是。医保部门只负责对纳入医疗保障范围的医药价格违法违规行为进行查处。依据是《国家医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定》规定:国家医保局监督管理纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用,依法查处医疗保障领域违法违规行为。

10、哪一级医疗保障部门可以依法对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用进行监督管理?

答:《基本医疗卫生与健康促进法》第八十七条规定:县级以上人民政府医疗保障主管部门应当提高医疗保障监管能力和水平,对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用加强监督管理,确保基本医疗保险基金合理使用、安全可控。

11、对参加药品采购投标的投标人的违法行为由谁依法进行监督管理?

答:《基本医疗卫生与健康促进法》第一百零三条规定:违反本法规定,参加药品采购投标的投标人以低于成本的报价竞标,或者以欺诈、串通投标、滥用市场支配地位等方式竞标的,由县级以上人民政府医疗保障主管部门责令改正,没收违法所得;中标的,中标无效,处中标项目金额千分之五以上千分之十以下的罚款,对法定代表人、主要负责人、直接负责的主管人员和其他责任人员处对单位罚款数额百分之五以上百分之十以下的罚款;情节严重的,取消其二年至五年内参加药品采购投标的资格并予以公告。

12、定点医疗机构虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医疗保障基金的是不是属于骗保行为?

答:是的

13、定点医疗机构为参保人员提供虚假发票的是不是属于骗保行为?

答:是的

14、定点医疗机构将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的是不是属于骗保行为?

答:是的

15、定点医疗机构为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的是不是属于骗保行为?

答:是的

16、定点医疗机构为非定点医药机构提供刷卡记账服务的是不是属于骗保行为?

答:是的

17、定点医疗机构为参保人员提供挂名住院的是不是属于骗保行为?

答:是的

18、定点医疗机构通过串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的是不是属于骗保行为?

答:是的

19、定点零售药店盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买未获相关批号的保健食品、化妆品、生活用品的是不是属于骗保行为?

答:是的

20、定点零售药店为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的是不是属于骗保行为?

答:是的

21、定点药店为非定点医药机构提供刷卡记账服务的是不是属于骗保行为?

答:是的

22、定点药店为参保人员虚开发票、提供虚假发票的是不是属于骗保行为?

答:是的

23、遇到参保人通过伪造医疗服务票据,骗取医疗保障基金的,是否可以举报?

答:是的


24、小孙将本人的医疗保障凭证借给小周,小周用小张的医保卡去医院看病住院,是否涉及到欺诈骗保行为?

答:使用他人医保卡就医就是欺诈骗保行为。一经发现,医保部门将追回医保基金,并将参保人纳入失信人员黑名单,影响参保人下一步享受医保待遇,情节严重的还将移交司法部门。

25、非法使用医疗保障身份凭证,套取药品耗材等,倒买倒卖非法牟利的是不是属于欺诈骗保行为?

答:是的

26、发现医保经办机构哪些行为可以举报?

答:1、为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的;

2、违反规定支付医疗保障费用的;

3、涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为;

4、其他公民、法人或者其他组织欺诈骗取医疗保障基金行为。

27、举报欺诈骗取医保基金行为,如果举报的问题查实,可以获得奖励吗?

答:为保障医保基金安全,鼓励社会各界举报骗保行为,2019年,我市根据国家、省相关要求,年制定了《武汉市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》,如果您举报的情况满足被奖励条件,根据不同情形,可获得最高10万元的举报奖励金额。


28、发现了欺诈骗取医保基金行为,可以通过哪些渠道举报?

答:举报人可以通过书信、电子邮件、APP、传真、电话、来访等举报渠道,向医疗保障部门检举、揭发。可以直接向辖区医疗保障部门进行举报,也可以向上级医疗保障部门举报。

29、针对欺诈骗取医保基金行为有哪些举报形式?

答:

实名举报:举报人提供其真实身份证明以及真实有效联系方式的检举、揭发行为。

匿名举报:举报不提供其真实身份的举报行为。如举报人希望获得举报奖励,可以提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式,使医疗保障部门事后能够确认其身份,兑现举报奖励。

30、举报线索提供多久后能有反馈?

答:对符合受理范围的举报案件,医疗保障部门对举报材料进行审查,在接到举报后15个工作日内提出是否受理的意见,并书面告知举报人。对不予受理的,应说明原因。对于受理的举报,且举报人希望获得举报奖励的,应当提供有效身份信息以及手机号码,提出奖励申请。


31、举报欺诈骗保行为需要提供什么材料?

答:举报欺诈骗保行为需要提供如下材料:

(一)举报人身份证明材料。如实名举报,需提供本人身份证明以及真实有效的联系方式等;如匿名举报,则不需提供;

(二)涉嫌虚假病历、发票、费用结算单等;

(三)各种人证、物证或录音录像等;

(四)其它能证明套取医保基金的相关资料。

32、举报线索提供多久后应该多长时间办理?

答:对属于受理范围的举报案件,医疗保障部门应当自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的,经单位负责人批准后,可以延长至3个月内办结。特别重大案件,经集体研究后,可以适当延长,但原则上不超过6个月。

33、为什么举报了欺诈骗保行为,但没获得奖励??

答:必须同时符合下列条件的举报,才能够获得奖励:

1、举报有具体的违法违规事项线索的;

2、举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握的;

3、举报事项经查证属实,且造成医疗保障基金损失或者因举报避免了医疗保障基金损失的;

4、举报人选择愿意得到举报奖励的。


34、什么样的举报不能够获得奖励?


答:有下列情形之一的,不能给予奖励:

1、匿名举报未能提供辨别其身份的信息及有效联系方式,使医疗保障部门无法确认其身份的;

2、举报人采取利诱,欺骗、胁迫、敲诈等不正当手段获取证据的;

3、举报线索含糊不清、证据不足,或提供的线索与欺诈骗保行为无关的;

4、所举报的事实、证据事先已被医疗保障部门掌握的;

5、其他不予奖励的情形。


35、欺诈骗保举报奖金有多少?

答:每起案件的举报奖励金额按照查实金额的2%奖励,最高不超过10万元,最低奖励为200元,不足200元的给予精神奖励。

36、如果举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的,举报查实的奖金是不是高些?

答:是的,如果查实,提高奖励比例至3%。

37、举报人举报欺诈骗保行为获得奖励后,应如何领取奖金?

答:举报人应当在接到领奖通知书之日起3个月内,到医疗保障部门指定地点领取奖金。举报人逾期不领取奖金,视同放弃领取奖金。

38、我市各级医保部门投诉举报电话是多少?

答:

市本级 59598543 江岸区 19947651552

江汉区 85587533 硚口区 83801832

汉阳区 84860647 武昌区 88855555

洪山区 87569770 青山区 68865783

东西湖区 83096816 江夏区 87902794

蔡甸区 84906939 黄陂区 61008108

新洲区 89355189 东湖高新区 67880229

武汉经开区 84750229

39、我市医疗保障社会监督员主要从什么范围选聘?

答:武汉市医疗保障社会监督员,是指通过市医疗保障局公开选聘和定向特聘,自愿参与医疗保障基金和医疗保障服务行为监督的社会各界人士。主要从人大代表、政协委员、专家学者、行业代表、法律工作者、新闻媒体工作者、社区工作者、社会志愿者、企业从业人员等以及纪委监委、工会、政府相关部门工作人员中选聘。


40、成为我市医疗保障社会监督员需要什么条件?

答:社会监督员应当具备下列条件:

(一)拥护党的路线、方针、政策,遵守国家法律法规,具有较强的社会责任心和正义感;

(二)坚持原则,诚信公道,无不良信用记录;

(三)支持我市医疗保障事业,愿意无偿参加医疗保障社会监督工作;

(四)自愿接受医疗保障部门指导,自愿参加医疗保障社会监督工作,具备与履行医疗保障社会监督工作职责相适应的综合素质和能力要求;

(五)具有一定的医学、法律、行政管理、信息、财务等相关专业背景或工作经验;

(六)医疗保障社会监督工作需要的其他条件。

41、如何成为我市医疗保障社会监督员?

答:聘任社会监督员,按照以下程序进行:

(一)聘任工作坚持自愿报名与推荐提名相结合的原则,采用公开选聘和定向特聘两种方式。

1、公开选聘。市医疗保障局公开发布信息,符合条件的人员自愿报名,按规定填报相关信息。市医疗保障局根据聘任条件,结合报名人员的学历、专业、工作经历、年龄结构和健康状况等情况择优选聘。

2、定向特聘。由市相关机构推荐、市医疗保障局特聘社会监督员若干名。

(二)申请人或被推荐人应当填写报名表,并承诺填写内容真实、有效。

(三)市医疗保障局对申请人或被推荐人进行审查确认,对合格人选统一颁发聘书及“社会监督员证”。

42、我市医疗保障社会监督员的聘期有多长?


答:医疗保障社会监督员每届聘任期限为三年,期满符合相关办法第三条规定条件的,可以续聘;聘任期届满未续聘的,自然解聘。

43、医疗保障社会监督员的主要职责是什么?

答:医疗保障社会监督员的主要职责是:

(一)主动向身边群众宣传各项医疗保障政策和法规,身体力行,影响并促进身边群众自觉遵守执行;

(二)监督各级医疗保障行政部门、医保经办机构及其工作人员在医保基金管理过程中依法行政、经办服务、工作作风、廉洁自律的行为,对其违法违规违纪行为,通过有关程序向市医疗保障局相关的监督机构反映;

(三)监督定点医药机构及其工作人员、参保人医保基金的结算、使用情况,对其违反服务协议或医疗保障法律法规行为,通过有关程序向市医疗保障局反映;

(四)积极参与市医疗保障局组织的其他社会监督活动;

(五)及时收集社会各界对本市医疗保障工作的相关意见和建议并反馈到市医疗保障局;

(六)根据市医疗保障局的工作邀请,参与我市医疗保障政策措施和规范性文件的调研、论证或起草工作;

(七)听取市医疗保障局、医保经办机构关于医疗保障基金收支、管理情况的通报。

44、医疗保障社会监督员的监督范围是什么?

答:我市医疗保障社会监督员的监督范围为:定点医药机构及其工作人员、参保单位和参保人员、医疗保障行政部门及工作人员、医保经办机构及经办工作人员。

45、医疗保障社会监督员的监督内容是什么?

答:社会监督员主要负责对以下机构和人员进行监督:

(一)对定点医药机构及其工作人员的监督

1、定点医药机构采取伪造证明材料或者其他手段欺诈骗取医疗保障基金和支出的;

2、定点医疗机构存在分解收费、超标准收费、重复收费、重复检查、套用项目收费、不合理诊疗等行为的;

3、定点医疗机构存在虚假住院、诱导参保人员住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为的;

4、定点零售药店存在盗刷医保卡、串换药品药名、摆放经营并诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为的;

5、其它违反医疗保障法律法规的行为。


(二)对参保单位的监督

1、应当参加医疗保险的单位不依法参保缴费,不按规定为本单位职工办理参保手续或履行缴费义务的;

2、参保单位伪造、变造材料,虚构、隐瞒事实,少缴、漏缴医疗保险费或通过其它方式骗取医疗保障待遇的;

3、其他违反医疗保障法律法规的行为。

(三)对参保人的监督

1、将本人的医疗保障证(卡)出借给他人使用,或将本人基本医疗保障待遇转给他人享受的;

2、伪造或冒用他人的医疗保障证(卡)就诊的;

3、变卖基本医疗保障药品目录内药品、药械,或变卖基本医疗保障服务项目内医用材料、服务项目的;

4、其它违反医疗保障法律法规的行为。


(四)对医疗保障部门及其工作人员的监督

1、工作人员未履行医疗保障法定职责的;

2、工作人员不按规定支付医疗保障待遇的;

3、工作人员丢失或者篡改缴费记录、享受医疗保障待遇记录、个人权益受到损害的;

4、医保经办机构擅自更改医疗保险缴费基数、费率,导致少收或者多收医疗保险费的;

5、医保工作人员在医保业务经办过程的廉洁自律、医保服务行为中的工作作风等情况;

6、各级医疗保障部门行政执法和协议管理过程中存在的不正之风或违法乱纪行为;

7、其它违反医疗保障法律法规行为的。


46、什么情况下社会监督员会被解聘?

答:社会监督员有下列情形之一的,市医疗保障局有权解聘社会监督员资格:

(一)受到刑事处罚、行政处分、党纪处分,或者违反治安管理法律法规受到行政处罚,以及有其他严重不良信用记录的;

(二)年度考核评价结果为不称职的;

(三)申报社会监督员时个人承诺事项与事实不符的;

(四)因工作调整、健康状况等原因不宜继续担任社会监督员的;

(五)在聘任期内主动提出不再担任社会监督员的;

(六)其他原因不宜继续担任社会监督员的。


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