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深化医保支付方式改革 加速推进疾病诊断相关分组付费国家试点的武汉实践

2020-11-12 20:34 武汉市医疗保障局

武汉77家医疗机构率先探索提质降费。

医保支付是基本医疗保险管理的重要环节,是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。

医保支付方式改革是深化医疗保障制度改革的关键步骤。新时代,“健康中国”上升为国家战略。我国社会主要矛盾的转化,在医疗领域具有显著特征。一方面,全民医保下人民群众对健康、医疗需求普遍存在美好愿望:人人享有制度安排,保障有力且机制公平,获得可靠有价值的医疗服务,更便捷优质的服务。另一方面,医保领域还存在不平衡不充分的问题:地区间医疗资源及卫生费用不平衡,城乡和地区存在医疗保障待遇差异,医保支付结构不合理等;医疗保障体系中重三级轻基层、重公立轻民营医疗机构等,人民群众还未完全得到均衡、充分、有效的医疗保障。

2018年被形容为“史上力度最大”的国务院机构改革中,国家医疗保障局的组建被认为具有特殊意义,担负着不断提高医疗保障水平,确保医保资金合理使用、安全可控,更好保障人民群众病有所医的使命。国家赋予医疗保障局推动医疗、医保、医药“三医联动”改革的基本职责,既是新时代社会主要矛盾转化背景下更好保障病有所医的必然要求,也是深化医药卫生体制改革的重要目标。而能否实现这一系列重大目标,一个最根本的举措就是积极推进医保支付方式改革,建立健全医保基金安全防控机制。国家医保局相关负责人表示,医保支付方式改革是一项势在必行的工作,“医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节,是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆”。

一直以来,DRG付费制度改革被认为是医保支付方式改革的重点。作为当今世界公认的比较先进的医保支付方式之一,DRG付费是有效控制医疗费用不合理增长,建立公立医院运行补偿新机制,实现医、保、患三方共赢和推进分级诊疗促进服务模式转变的重要手段。

2017年6月,国务院办公厅发布的《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)中提出,要加快推进按疾病诊断相关分组(DRGs)医保付费国家试点,探索建立DRGs医保付费体系。

2019年5月20日,国家医保局公布疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点城市名单,武汉等30个城市被列入试点。国家医保局相关负责人表示,DRG付费国家试点是贯彻落实党中央、国务院决策部署的重大政治任务,也是中国特色医疗保障制度建设的重要内容。

去年3月11日,武汉市医疗保障局挂牌成立。成立伊始,即被确定为DRG付费国家试点城市,承担国家改革先行先试的重要使命。

武汉市医保局相关负责人表示,推进医保支付方式改革,健全医保支付机制,是党中央、国务院的重大战略决策。武汉作为DRG付费国家试点,要通过医保支付方式改革,促进医疗服务供给侧改革,强化医保标准化、精细化管理,完善对医疗服务的激励和约束机制,更好地保障人民健康水平。

根据武汉市的试点方案,从2019年起,用3年左右的时间,开始DRG支付方式改革,达到的目标是实现医-保-患三方共赢。通过DRG付费,医保基金使用效率更加高效,对医疗机构和医保患者的管理更加精准;医院方面诊疗行为更加规范,医疗支出得到合理补偿,医疗技术得到充分发展;患者方面享受高质量的医疗服务,减轻看病经济负担,同时结算方式也更加便捷,促进医药卫生事业可持续发展。

武汉市医保局相关负责人表示,时不我待,“敢为人先,追求卓越”是武汉城市精神,要抓住国家DRG医保付费试点的机遇,增强紧迫感,先行先试、改革创新,为国家医保支付方式改革积极探索出可推广可复制的经验。

今年年底,武汉市77家医疗机构实现按DRG付费进行清算。未来,武汉市将进一步扩大试点范围,对全市一级、二级、三级医保定点医疗机构全面推行DRG实际付费。

武汉市医保支付方式改革向前迈进一大步

近年来,武汉市在总额预付基础上已经开展了按病种付费、按人头付费等一系列医保支付方式改革工作,对遏制医保费用快速上涨起到了一定的作用。但药价虚高、过度医疗、医药费用增长速度快、医保基金支付面临压力等问题依然存在。

去年5月,国家医保局公布了疾病诊断相关分组(DRG)付费30个国家试点城市名单,武汉位列其中。试点工作启动以后,武汉市确定了77家试点医疗机构探索实施DRG付费改革。

77家试点覆盖全市二级以上医疗机构

去年11月,武汉市正式启动按疾病诊断相关分组(DRG)付费的国家改革试点,77家医疗机构被确定为首批试点单位,包括同济、协和、省人民医院和武大中南医院“四大家”在内的57家三级医疗机构,16家二级医疗机构,具有住院条件的4家一级医疗机构。

“为了做好试点的探索,在确定77家试点医疗机构的名单上,尽可能考虑周全。”武汉市医保局相关负责人介绍,在充分调研、总结、分析的基础上,将全市二级以上医疗机构全部纳入改革试点范围,实现了二级以上医院DRG付费改革试点全覆盖。

据悉,77家医疗机构涵盖了综合、专科、妇幼、社区、民营等全体系医疗机构,让试点样本更加全面;同时试点机构在同类机构中规模大、病种覆盖全、信息化基础好、医疗服务和管理水平高,以保证“试点数据收集没有障碍”。

“去年,当我们被确定为DRG制度改革试点医院,我们就把DRG其运用到医院的精细化管理”,武汉市普仁医院自去年被确定为DRG国家试点医院以后,将DRG中的权重工作量和CMI值(疾病疑难系数)纳入科室的月度绩效考核,以促使科室在重视缩短平均住院日的同时,提高医疗技术水平。目前该院的平均住院日已经降低至6天以内。

武汉市普仁医院相关负责人表示,以DRG作为评价指标,有助于医院发挥长处,找到短板,从而完善医院的管理体系。下一步该院还希望能够进一步深化和完善DRG,帮助医院在精益管理方面更上一层楼。

4家试点医院开展全成本核算

协和医院、中南医院、市一医院、市中心医院四家试点医疗机构开展全成本核算管理。具体地说,是根据医院总的规划和发展目标,对医院经营成本进行预测、计划、分解、控制、核算、分析和考核,以达到用最小的成本开支来获得最佳效益的一整套科学的成本管理体系和方法。

武汉协和医院通过对关键岗位的医、护、技人员进行800余人次的访谈,最终构建了科室级医院项目成本作业模型18952个,为DRG成本核算打下了坚实的基础。该院相关负责人表示,DRG成本核算为构建DRG绩效考核体系提供了数据基础,融合了可量化的指标,使得绩效考核更加公开透明,充分体现多劳多得,优劳优得。

武汉大学中南医院结合武汉市医保测算的DRGs分组结果及支付标准,选择了3个试点科室中病例数大于100例的病组进行费用、成本结余分析,包括泌尿外科9个病组,肝胆胰外科6个病组,消化内科7个病组,并对其中费用有结余、成本无结余,以及例均费用和成本亏损都较高的病组产出分析报告。同时,推行以DRG考核指标为导向的绩效分配方案。2019年DRG国家试点工作启动后,该院立即优化了年中绩效方案,从科室产能、科室影响力两个维度进行半年考核。考核指标包括了CMI同比增长率、CMI内外科比较排名,鼓励科室持续优化病种结构。同时,从今年6月起,该院对武汉市医保绩效考核方案也进行了相应调整。考核指标重点关注药耗比、CMI增速和DRG病组均次费用,绩效导向中心思想是促进医院由规模扩张型向质量效应型转变。

实施付费组间预警及总额控制

对于常发病、多发病等可以在二级医疗机构完成治疗的病组,建立测算监控机制,发现异常值时及时予以预警。同时实施组间年度总额控制,这些病组年度费用超过总控指标的,医保基金不予支付。

在DRG专家、武汉大学人民医院医疗部医疗质量管理办公室主任、高级统计师胡靖琛眼中,“以前总担心医院过度医疗、小病大治,想了不少办法也没有效解决。如今,医院的管理格局将被DRG这种新的医保支付方式彻底改变,自己就会主动控费”。

胡靖琛说,以前医院为病人治疗一种疾病,医保支付费用时按照病人的检查、药品、诊疗等分项支付,容易出现医院反复开检查单、滥用药品等行为。以后按照以病种为单位的项目支付后,医保支付给医院的费用会固定在一个费用区间中,医院在诊疗这种病中所花费的费用,少于医保支付费用的,节约费用将成为医院收入,超出的费用医院自己承担。这样一来,将倒逼医院不断提高自己的诊疗技术,用高超的专业知识主动为病人制定最合理最经济的治疗方案。最终这种双赢会呈现一种良性循环:医院为了实现精准治疗,努力提升医生的技术水平,医院的整体服务水平将随之不断攀升;患者则会用合理价格享受高质量的医疗服务。

实施DRG支付以后,医院对医生的考核指标也随之变化,以往过分偏重业务量,如今更重视诊疗的合理性和便捷性。“一些可做可不做的检查不做了,耗材也明显降低。”

“现在能吃药治好的不打针、适合门诊治疗的就不会建议病人住院。”胡靖琛表示,以往医院和医生的收入与医疗收入挂钩,医院不同程度地存在“小病大治”的现象。如今,医保资金从原来的医疗收入变成了医院的成本支出,医院开始千方百计节省医保资金。

此外,在一些常见疾病、多发病上,专家多、医疗设备好的大医院,由于人力物力成本较高,将回归救治给付标准较高的疑难病和危重病。一些小病将下沉到基层医院。

发布医保结算标准化清单

“此前,各大医院在填报医保结算信息上略有差别。”湖北省DRG专家组成员沈汉斌表示,这些填写的问题,最终不管是从医保结算制度还是对医保结算人员控制管理方面都会有影响,不仅存在数据的缺失,还无法全面、深入地规范医保结算工作模式,使医保结算乱象层出不穷,影响了医院管理水平。

此次,为统一医保DRG结算清单数据采集标准,提高结算清单数据质量,促进DRG医保结算管理行为规范,提升医疗结构管理绩效,我市已经发布武汉版DRG医保结算清单接口规范,明确字段名称,含义、数据类型、值域范围;同时,在全市范围内组织培训及HIS接口改造工作。

沈汉斌认为,对于医院管理者来说,标准化的医保结算清单,可提高医院的管理效率,使医院的医保费用结算朝着专业化和规范化的方向发展,更能建立一套完善的医保费用结算工作制度。

同时,医院也能对具体的操作流程和工作人员进行有效管理,为医院各项资金有效运行提供基础保障。在进行医保费用结算时,会计人员要根据相应医疗账单进行加计扣除,同时执行国家有关的医保结算规定,了解医院的实际收益,方便进行年终总结,及时发现医保管理的漏洞,从而提高医院内部管理水平。

最后,医院提供了结构化、标准化的医疗保障基金结算清单,也有利于国家医疗资金的合理管控。随着逐年增加的医保结算费用,只有标准化的结算清单数据,才能提高医保资金的使用效率与监管,达到不拖欠医院又能保证医保资金有结余的最终目标。

据悉,当前,我市已经启动医保DRG支付结算清单模拟运行工作,为我市2020年底按DRG医保支付清算工作奠定坚实的数据基础。


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