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在新的历史起点 我们应该如何定义“中国医保”

2020-10-26 18:25 武汉晚报

医保“三重保障” (漫画)。新华社发


    医疗问题,作为在各国矛盾最尖锐、最复杂的社会问题之一,涉及面广,牵涉利益多。一边是医院、药企、医疗器械公司作为医疗服务及其相关产品的供给方(“供方”),需要得到回报。而在另外一边,患者作为医疗服务和产品的消费方(“需方”),希望获得质优价廉的药品和诊疗服务。 

    建立一套覆盖绝大多数国民的医疗保障制度,弥合供需双方的预期落差,让人民群众看得起病、看得好病,是一个现代国家的重要功课。

    “看病难、看病贵”催生全民医保制度

    2005年,世界卫生组织(WHO)和国务院发展研究中心联合发布了一份关于中国医疗卫生体制改革的评估报告,宣告过去20年中国的医改“总体上是不成功的”。

    这是官方极为罕见的一次公开承认改革失败。除了“排队两小时、看病五分钟”“全国人民看病上协和”的就医体验外,医疗价格大幅增长,从1980年到2003年间,居民平均门诊费用和住院费用分别增加了66倍和171倍。

    与之相对应的是,20世纪80年代以来,农村合作医疗、公费医疗、城市劳保医疗难以为继。在2000年世界卫生组织对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中,中国列188位,在191个成员国中倒数第4。

    究其根源,正是全民性医疗保障体系的缺失——上一代医疗保障体系土崩瓦解,新一代医疗保障体系尚未确立。第三次全国性的卫生服务调查结果显示,截至2003年底,64.5%的居民在获得医疗服务时必须完全依靠自费。在这样的背景之下,以一份官方层面公开承认医疗改革失败的报告为导火索,中国新一轮的医改正式拉开了序幕。

    当时,领导中国“新医改”的国家发改委史无前例地向外界征集了8套不同的医改方案,进行了全民医疗保障制度的两条实现路径之争:一种是政府主导派倡导的全民免费医疗路线——政府投钱给供方,也就是公立医院,公众可以免费或者部分免费享受基本医疗服务;另一种是市场主导派主张的全民医疗保险路线——政府的钱投向需方,建立一个覆盖大多数人的医疗保险,通过第三方保险向医疗机构付费购买基本医疗服务。

    医疗领域的“不可能三角”

    欧元之父蒙代尔有一个著名的“不可能三角”理论:一个国家货币政策的独立性、汇率的稳定性、资本的自由流动,三者不可能同时存在。

    美国电影《diner》则是非常形象化地用了“不可能三角”理论。电影的主角拥有一个餐厅,他为自己的餐厅做了一个醒目的标语“我们的食物又快又好又便宜”;但在这行醒目的宣传标语底下,有一行小字写道“以上只能选择两种”。

    事实上,在医疗领域也存在这样一个不能突破的“不可能三角”。过去100年,全球各国的经验告诉我们,无论在哪个国家,医疗服务的低价、高质、便利,三者无法同时存在。美国的医疗服务水平高,占据了全美17%的GDP的投入。英国医疗服务体系成本适中,卫生支出占GDP的10%左右,质量不错,但是等待时间太长。

    几十年前,中国建立的医疗保障制度,牺牲的是质量。20世纪80年代以前,国家机关、事业单位的工作人员通过财政出资的公费医疗,城市的企业职工通过企业出资的劳保医疗,农民通过公社和生产大队的合作医疗,分别在定点医院、农村医疗站就医。虽然是一种形式上的全民免费医疗体系,但质量不高。在我国大部分农村地区,对大病慢性病几乎无计可施,劳保医疗和公费医疗体系下浪费极大。

    被误读的“免费”            

    早年间,在中国,公费医疗这个词具有一定的指向性,于是在后来的路线之争中,更倾向于使用全民免费医疗一词。

    “免费”二字一出,盛行一时,拥趸者众。但是人们似乎忘记了,20世纪90年代起,农村合作医疗、公费医疗、劳保医疗逐渐解体,仅上海纺织行业拖欠职工医疗费就高达上亿元,有地方欠费白条要几十年才能还清。看起来很美的全民免费医疗制度无以为继,才导致上一代全国性的医疗保障体系瓦解。

    “免费”医疗,其实是一个被误解的概念。医生提供技术和服务,药企提供药品,医疗器械公司提供设备,“免费”提供给患者,就一定需要有买单方。

    所谓的“免费医疗”原名公费医疗,其筹资来源是税收——归根到底,由全体国民买单;而全民医疗保险筹资来源是政府、企业和个人三方共同承担。在这个意义上,全民公费医疗和全民医疗保险的本质上并无差别,都不存在绝对意义上的“免费”。全民免费医疗和全民医疗保险,都是通向建立全民医疗保障体系的路径选择,全球大部分国家根据各自资源禀赋在二者中择其一。 

    2008年公布的“新医改”最终方案中,全民医保路线被确定提上日程——各级政府将在3年内投入8500亿元,其中三分之二将被用于补“需方”——也就是投入全民医疗保险体系的建设,力求到2011年,全民医保能够覆盖90%以上的国民。

    中国公立医院的“黄金十年”

    借助“新医改”的东风——原计划投入的8500亿元到收官的第三年,实际投入超过12000亿元,全民医保网络迅速建成。到2011年底,医疗保险覆盖了全国90%以上的人口,兑现了“新医改”的承诺。恰逢中国经济高速增长,医保基金的收入也从2003年的千亿元出头跳涨至2013年的10700亿元。

    与此同时,中国的医疗市场上,有史以来最为强大的支付方正在形成。但比医保基金增长更快的是医疗费用的支出。中国2003年到2013年,是全民医保的极速发展期,也被认为是大型公立医院的“黄金十年”。

    由于医疗专业知识瀚如烟海,医院不仅对患者具有压倒性的信息优势,甚至对监管者也是如此。在全球范围内,各国的医保部门作为市场上主要的支付方,都和医院进行过控费的拉锯战。在中国,在此前市场派提出的全民医保路线中,除了增加投入尽快覆盖全体国民之外,更重要的是,要建立起一个与之相称的供方市场——一个去行政化的、充分竞争的供方市场,各种不同所有制的医疗机构通过竞争降低医疗服务价格。

    虽然市场派赢得了需方改革的胜利——全民医保路线的确立,但政府派赢得了供方改革的胜利——公立医院地位的进一步强化。于是,在中国的医疗市场上,形成了一个史无前例的组合:市场化的需求方——通过医疗保险购买,而不是行政指令分配医疗服务;行政化和垄断化的供给方——公立医院占据绝对主导地位,民营医院无法挑战公立医院,难以形成充分竞争的供给市场。

    在这样一个结构失衡的医疗市场上,由于公立医院垄断了供方市场,在很长一段时间里,医院强势主导医保资金的流向。搭乘现代医疗科技的快车,升级医疗行为,使每个病种的消费单值提高。现象上来看,就是微创手术普及化、检查检验手段升级、更多的耗材、更好的设备、更贵的药品,因为治病救人的名义被运用于临床,而未仔细论证每个行为是否值得。从官方到各研究机构披露的数据看,中国的医疗浪费惊人。2018年,时任人社部医疗保险司相关负责人在《财经》年会上披露,在中国目前的医疗消费中,30%是过度医疗。 

    虽然到2011年,绝大部分的人都有全民医保兜底,个人卫生支出占卫生总费用的比例已从2000年的六成降低至2013年的三成,但是个人的卫生支出绝对值并没有降低:从2003年的3678亿元跳涨至2013年的10927亿元,涨幅近300%,大大超过了GDP和人均可支配收入的涨幅。

    这十年,中国的医疗体系呈现出这样的图景:一边是全民医保体系逐渐建成;另一边是,更加跳涨的医疗费用和一座座营收几十亿元床位几千张的超级医院的落成。结果是,夹在中间的患者,怨言依旧。全民医保所带来的获得感,并没有完全转化为公众的满意度——在2013年第五次医疗服务调查中,仍然有36%的住院患者认为住院花费过高。

    但无论如何,在全民医保“摸着石头过河”的十年中,本轮医改达成了它的两大政策目标——保基本,广覆盖。也就是在适度增加医疗投入(医疗服务价格不能上涨太快)的情况下,为13亿国民提供基本的医疗服务。

    被打破的“三角平衡”   

    在实现全民医保的前十年,在医疗服务低价、高质、便利的不可能三角中,中国的医疗保障制度在三者中试图寻求平衡。但是,全民医保在前十年中粗放式的发展,同时,由于医疗技术的进步和老龄化等因素,这个微妙的平衡逐渐被打破了——医保筹资逐渐跟不上医疗费用上涨的脚步了。

    2011年,经由国务院医改领导小组确认,我国已经初步建立覆盖超过13亿人口的全民基本医保体系。也是从那年起,各地的医保开始显现危机。公开数据显示,2013年的时候,全国有225个统筹地区的城镇职工医保基金收不抵支,占据全国统筹区的32%之多,其中22个统筹地区,已经将历年来所有的医保结余资金全数用光。当时的一份报告预测,到2024年的时候,基金会出现7353亿元的严重赤字。

    医保资金“穿底”,听起来似乎只是一个抽象问题,但实际上,却是一个13亿人要真切面临的就医困境。2016年,因为医保超支,位于长沙的湘雅第二人民医院公开拒收一批医保患者。不仅仅是长沙湘雅二院,多地的医疗机构表示医保额度基本花光。此后,每到年底,各大医院“推诿患者”“拒收患者”的报道屡见不鲜。

    在这场博弈中,患者的就医需求未被充分满足,医患矛盾频发。医院把责任归结为“医保额度不够”推给作为支付方的医保,而医保方也因当时单一的“总额预付”方式而受到批评。无论如何,对于一个承担了整个社会近三分之一卫生总费用的医保基金,它的“穿底”危机,是悬在整个中国医疗界头上的一柄达摩克利斯之剑。

    史上最强“超级医保局” 

    中国全民医保的特色之一是统筹层次低,一般是由地市级甚至县级政府负责当地医保资金的筹措和支出。更通俗一点说,是各地管各地,北京的医保缺钱了,绝不可能管上海要。

    旧的三角平衡被打破之后,中国需要在医疗的不可能三角——价格、质量和便利性上做出一个新的调整。就在此时,后来因有效降低畸高药价而闻名全国的“三明模式”受到关注。

    三明这个曾依靠厂矿发展起来的重工业城市,从2005年开始,人口结构发生改变,人口不升反降,年轻人流失到外地,缴纳医疗保险的人变少了,需要使用医保基金的退休人员变多了。2011年,三明的职工医保亏空高达2亿元,还欠了当地22家公立医院一大笔医药费。这个亏损的额度,占全市当年财政收入近15%。

    也是在这一年,三明市做了一件此前没有地方做过的事,将分散在各处的24个医保经办机构整合组建一个机构专门管理,成立三明医保局。此前,人社部门管职工医保和城镇居民医保、卫生部门管新农合,过于分散的医保机构和统筹级别太低无法形成强大的制约力和议价能力。三明医保局成立后,医保基金从财政部门手中转入医保局。一个地区性的医保超级支付方形成了。接下来,三明市以医保为杠杆,打破了药品省级统一招标,开始进行市级议价。这个尝试,解决近二十年医改中的痼疾,将久降不得的药价中的水分挤出。

    这一政策实施仅一年,三明全市的药费在两年内从9亿元直接下降到5.67亿元,下降幅度高达37%,当地职工医保统筹基金立刻止住了穿底的势头,第二年结余2632万元。时任国务院相关领导来三明考察后,“三明模式”开始在全国范围内推开,甚至国家医保局的成立都部分借鉴三明模式。

    2018年,在国务院新一轮的机构改革中,国家医疗保障局问世。此后各地陆续建立地方医保局,打破权力分散的问题,形成了从中央到地方的超级支付方的格局。

    这是全民医保走到现在的必经之路。我们急需一个强大的医保支付方,和药企谈判降药价,抗衡医院对医保的无节制使用过度浪费。这个从本质上带着诸多民意和期待的超级支付方,除了通过大幅度打击欺诈骗保,用追回的数亿元医保资金向民众展示其维护基金安全的强大决心外,还背负着政府迫切解决重要民生问题的历史使命。

    医疗保障局,而非医疗保险局,从称谓上就能看出人民群众承载的期望。保险,更像是一种手段和实现路径;而保障,意味着承诺。

    医保,到底是不是“药神”

    就在国家医保局成立的那年夏天,上映了一部极尽煽情的电影——《我不是药神》。这是一个有关现代社会的伦理困境和道德隐喻的故事:由于现代医学的进步,几乎要等死的白血病病人,只需要定期服用一种叫格列卫的药物就能得救,但这种救命的药物,价格之高,高到普通人倾家荡产也难以承受。

    对开发新药的药企而言,没有足够的利润激励,技术进步停滞,未来我们没有新药可吃;对于病人而言,有救命的药,但因为没钱吃不到,只能等死,有违现代社会的伦理;医保作为中国医疗市场上有史以来最强大的支付方,似乎是唯一的解决途径。

    几天后,国务院相关领导到刚成立的国家医保局调研,提出“加快推进抗癌药降价”。第二天,国家医保局召开相关会议将抗癌药谈判提上日程。最后,18种抗癌药谈成了17种,包括多种靶向药物,平均降幅50%以上。

    这个故事似乎有了一个光明的结尾。但对于中国的医保体系而言,远不是结束。以格列卫为代表的高价创新药,正是当下各国医保体系困境的一个缩影。

    如果说来自供方的浪费是一种有可能通过技术被解决的困境——实际上,自国家医保局成立以来,已经在试图通过支付方式改革来控制过度医疗,但其实医保之困更在于老龄化、疾病谱系的变化和医疗技术的进步带来的医疗费用的增长。在让高价的创新药进医保的呼声下,是有限的医保基金,从而意味着能被纳入的药是有限的。自2011年医保覆盖了我国绝大多数国民后,全民医保的口号无处不在,在一个商业保险文化孱弱的土壤里,全民医保是多数国民面对疾病时的唯一一道防线。

    基本医保始终坚守“保基本”

    如果看两组数据,第一组是,这十年来,中国的医保筹资水平只有GDP的2%左右,而保障范围是96%以上国民60%以上的医疗费用;第二组是,2018年已有106个统筹区的职工医保和183个统筹区的居民医保出现当期收不抵支,缺口金额分别为83.4亿元和154亿元。

    “用的低水平的筹资水平满足更多人的医疗需求。”无论医疗保障局如何闪展腾挪,都逃不开这2%的限制。2005年发轫的“新医改”为全民医保所奠定的政策目标“保基本”,但这个没有具体内涵和边界的原则,一直是各部门内部争论的焦点。2020年,国家医保局成立两年后,“保基本”再次被提起。

    “保基本”引申出来最直接的问题是,什么是基本?上个世纪,急性传染病是国民健康的致命威胁;如今,每年几百万新增的癌症,成为了常见病,如果抗生素可以被囊括在保基本的范围内,那么层出不穷的抗癌新药是不是基本?罕见病只能用高价孤儿药,没有替代药物,不吃就活不下去,这是不是保基本?

    无论如何争论,有一个事实:保多少的根本是根据我国医疗保险“以收定支、收支平衡”的原则,由收上来的医保筹资款多少决定的。如果在当下,保基本的范围和人民群众日益增长的医疗需求不再匹配,原定的政策目标保基本该如何继续?随着疾病谱系和技术的变化,如果想要获得更高的保障水平,钱从哪里来?

    2019年,中国的人均国民总收入刚刚跨过1万美元。我们所能接触的医疗技术、治疗水平、可选择的治疗方法和发达国家相同。美国的人均医疗费用接近1万美元,英国人均医疗费用要4000美元,以收入水平来看,如果希望获得相当的待遇,我们需要拿出收入中相当大的一部分用于医疗支出。当公众对于全民医保的期待和筹资水平发生冲突时,中国的医改又一次站在十字路口上,价格、质量、便利性,在这个医疗的不可能三角中,这一次,我们到底要作何取舍。

    “我们建立全民医保制度的根本目的,就是要解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”,明确了我国医疗保障制度的基本定位。今年3月,中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》。进入新时代,为了让全民医保更好保障病有所医,我们将不断深化中国特色医疗保障制度改革,努力建成更加公平、更可持续的医疗保障体系,确保医疗保障事业始终在正确的轨道上稳步前行,使人民获得感、幸福感、安全感更加充实、更有保障、更可持续。

    链接

    深入推进医疗保障改革发展

    2020年3月,《关于深化医疗保障制度改革的意见》 (以下简称《意见》)出台。这是首份以党中央、国务院名义印发的,指导医疗保障改革发展的纲领性文件。

    《意见》以新时代中国特色社会主义思想为指导,坚持以人民健康为中心,明确了“1+4+2”的改革体系。“1”是明确一个目标,即建立以基本医疗保障为主体,医疗救助为托底,补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医保制度体系。“4”是建立四个机制,即公平适度的待遇保障机制、稳健可持续的筹资运行机制、管用高效的医保支付机制、严密有力的基金监管机制。“2”是加强两个支撑,即推进医药服务供给侧改革、优化医保公共管理服务。

    “1+4+2”搭建了未来医疗保障制度改革的四梁八柱,有利于推动医保制度更加成熟定型。


    策划:武汉市医疗保障局

    文/胡琼之 整理

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