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武汉启动2020年医保基金安全监管集中宣传月活动 重拳出击:发动打击欺诈骗保的“人民战争”

2020-06-28 11:35 长江日报

    医疗保障是重大的民生工程、民心工程,医保基金被称为人民群众的“救命钱”。6月24日,武汉市正式启动“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月活动,将利用一个月的时间宣传解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定,强化定点医药机构和参保人员法治意识,加强医疗保障基金监管,坚决打击欺诈骗保行为,营造全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围。

    在活动现场,省市医保部门、部分定点医疗单位和定点药店搭建了展台,现场解答群众关于医保方面的疑问,提高相关政策措施公众知晓率。这次的集中宣传月将通过广泛宣传基金监管政策法规、畅通我市各级医保部门举报投诉渠道,明确举报奖励办法、曝光骗保典型案件,发动一场打击欺诈骗保的“人民战争”,深化打击欺诈骗保高压态势,在全社会营造维护医保基金安全的良好氛围。

   今年是加强医保基金监管的落实年,是深化医疗保障制度改革的初始年,也是检验各级监管能力的评估年。“我市将进一步强化医保基金长效监管机制”,武汉市医保局相关负责人表示,医保基金长效监管要完善监管体系,提高行政监管能力;要探索推行智能监控,提升监管实效;要推进综合监管,促进部门联动;要建设医保基金监管诚信体系,促进行业自律。“作为医疗资源大市,武汉做好医保基金监管责任重大,要用更强力、更严格的措施,把打击欺诈骗保行动抓扎实抓深入,持续捍卫医保基金安全,不断提升人民群众获得感。”

    “要继续发动人民群众的力量,提升人民群众参与医保基金监督管理的积极性和主人翁精神,提高医保基金监管效率”,武汉市医保局相关负责人表示,我市将按照集中宣传月活动要求,加强组织动员,畅通举报投诉渠道,鼓励群众积极参与,推进活动广泛深入开展。


6392家定点医药机构签订承诺

自觉维护医保基金安全

    伪造身份骗保、医院以虚假住院的方式骗取医保基金、药店与非协议医院串通,将医保纳入个人账户支付……近年来,欺诈骗取医疗保障基金案件时有发生,欺诈骗保手段形式多样。

    “坚决从自我做起,严格遵守国家、省、市医疗保障相关法律法规,维护广大参保人员合法权益,维护医保基金安全……”6月24日起,我市医保定点医药机构负责人陆续签署《维护医保基金安全承诺书》,并张贴在各单位显著位置,接受社会监督。“通过签订、张贴承诺书,借助群众的力量形成强大舆论声势,增强各方维护医保基金安全的自觉性与主动性,时刻拧紧防范欺诈骗保‘安全阀’,切实创造营造自觉维护医保基金安全的良好环境。”

    我市医保定点医疗机构负责人纷纷表示,坚决抵制各类违法违规行为、以“零容忍”的态度杜绝欺诈骗保现象,自觉规范诊疗服务行为,为参保人员提供合理、必要的医疗服务,积极配合医保监督执法和经办管理,做知法、守法的医保定点医疗机构。

    武汉大学全球健康研究中心副研究员吴绍棠认为,医保基金监管是医疗机构的重要工作之一,医疗机构应该管好自己的人,看好自己的门:所有的医生、工作人员的行为是否规范、符合要求。医疗机构在门诊显著位置张贴宣传风险防范,不仅医务人员要知道,病人、家属也要知道。据了解,目前,我市许多医疗机构的各科室都设了医保专管员,以加强各科室自查自纠。

    吴绍棠说,应强化医院文化建设,让医务人员有自律意识,自觉抵制骗保行为。不只院长、医保办,医务人员也要不断学习,重新认识协议管理的重要性,根据协议内容进一步梳理医疗行为。同时,应该加强医保管理信息系统建设,对医保的总额、门诊、住院、结构进行分析。为进一步方便临床医生诊疗,我市相关医疗机构将诊疗与医保结算进行关联。在审核方面,进行内部细化管理,每一个人都去包科室、包培训、包审核、包拒付,年底进行考核。要建立激励机制,每年会给予评判评分,并据此奖励。

    我市医保定点武汉科海园大药房连锁有限公司总经理尹剑表示,通过本次主题宣传活动,我们深刻认识到医保基金监管的长期性、艰巨性和复杂性,坚决克服松懈麻痹思想,切实增强使命感和紧迫感,持续强化医保基金的监管工作,将此作为关系群众切身利益的重要工作之一。作为上海医药集团在湖北的医药连锁企业,我们将一如既往的严格执行医保相关政策,做好医保监管,将打击欺诈骗保作为当前医保管理的头等大事。强化法制思维,树立红线意识,坚定职业操守,切实维护医保基金安全,维护人民群众的切身利益,确保国家医保基金合理使用,为老百姓提供优质、高效、安全的医疗服务。


我市公布各区举报投诉电话

举报骗保行为最高奖励10万元

    “最大限度动员全社会力量,加大对欺诈骗保行为的打击力度。”去年底,武汉市出台《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》(以下简称《实施细则》),针对20种骗保行为,一经查实,即对符合条件的举报人予以奖励,最高奖励10万元。

    “医保基金是所有参保人的互助共济基金,是老百姓的‘救命钱’。尽管在目前的高压态势下,欺诈骗保行为得到一定遏制,但当前医保服务点多、面广,欺诈骗保现象仍有发生,且有很强的隐蔽性,基金监管环境也相当复杂。”我市各级人大代表、政协委员多次建议,打击欺诈骗保需要社会各界的积极参与和广泛监督。

    《实施细则》规定,举报人可实名举报,也可匿名举报。对于举报情况经查证属实,造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失的,或举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握的给予奖励。每起案件的举报奖励金额按照查实金额的2%奖励;其中,举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的,并提供可靠线索的,提高奖励比例至3%。每起案件奖励金最高不超过10万元。

    而对于骗保行为,《实施细则》也给予了明确,主要包括:涉及定点医疗机构及其工作人员、涉及定点零售药店及其工作人员、涉及参保人员以及涉及医疗保障经办机构工作人员等4类20项欺诈骗保行为。其中,挂名住院、为参保人员虚开发票、将本人医疗保障凭证转借他人就医等行为赫然在列。

    出台《实施细则》,对举报骗保行为的机构或人员的奖励措施,能有效调动广大群众的积极性。业内专家张斌表示:“依靠举报者,尤其是问题机构内部举报者,将得到更多线索,打击欺诈骗保行动将更有效。”

    武汉市医保局相关负责人表示,要从完善监管体制机制、加强监管能力建设、促进部门沟通协调、促进社会参与监管等方面入手,加快建设基金监管长效机制。在完善市、区医保监管举报投诉电话的基础上,我市将进一步开辟微信、信箱等举报渠道,鼓励、方便群众和社会各方举报各种欺诈骗保行为,落实国家和省举报奖励制度,形成全社会关注医保、支持医保、关心医保基金安全的良好氛围。


我市将建立基本医疗保障社会监督制度

当好人民群众的监督员、信息员、宣传员

    为更好地服务广大参保人员,维护武汉市医疗保障基金安全,加快推进全市医疗保障事业治理现代化,武汉市将建立基本医疗保障社会监督制度。本次宣传月期间,我市将通过直接聘用和公开选聘的方式,聘请武汉市医疗保障社会监督员。

    据介绍,我市建立医疗保障社会监督员制度,旨在通过基本医疗保障社会监督员对医疗保障有关法律、法规和政策的宣传,对医保经办机构、定点医药机构的服务态度、工作作风、执行医保政策情况的监督,进一步提高医疗服务质量、强化医保服务管理,维护参保人权益。我市基本医疗保障社会监督员拥有对医疗保障行风建设的监督权、对医疗保障相关部门意见建议的表达权等权利。

    “旨在最大范围和最大深度发挥社会监督作用,当好人民群众的监督员、信息员、宣传员,使医保监管更具广泛性、精准性、专业性和公正性,规范医保基金的运行和医疗服务行为,切实维护基金安全。”据悉,我市基本医疗保障社会监督员的聘用方式分为公开选聘和直接聘用两种。定向选聘主要由市人大、政协、纪委、工会或政府相关部门推荐;同时,我市医疗保障部门将通过新闻媒体、官方网站、医保公众号上发布招聘信息,符合条件的人员按规定填报相关信息报名,医保部门根据聘用条件,结合报名人员的学历、专业、工作经历、年龄结构和健康状况等情况进行选聘。确定聘用人员统一颁发聘书及“社会监督员证”。

    我市基本医疗保障社会监督员应主动向身边群众宣传各项医疗保险政策和法规,身体力行,影响并促进身边群众自觉遵守执行;听取武汉市医疗保障事业发展、政策执行、基金管理等情况汇报,主动收集“民意”,及时将身边群众关注的医保热点问题向市医疗保障局反映,提出有关建议和意见;根据我市医疗保障部门的工作邀请,参与我市医疗保障政策措施和规范性文件的调研、论证或起草工作;对定点医药机构及其工作人员提供医保服务、使用医保基金,以及参保人员享受医保待遇等进行社会监督;积极配合我市医疗保障部门开展明察暗访活动;同时,我市将根据报名条件,结合实际报名情况,通过资格审查等系列规范程序,公平公正地确定人选范围。还将组织社会监督员学习掌握医保相关法律法规规章、协议管理规定以及打击欺诈骗保典型案例等,以便于社会监督员正常开展工作。


武汉市2020年医保基金安全监管

集中宣传月活动重点

    为推动打击欺诈骗保宣传工作常态化、长效化,国家医保局将每年4月定为医保基金监管集中宣传月。通过宣传月活动的开展,广泛宣传解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定,强化定点医药机构和参保人员法制意识,增强医患双方遵守医疗保障管理规定的自觉性,引导公众正确认识和主动参与医疗保障基金监管工作。持续保持打击欺诈骗取医疗保障基金行为的高压态势,共同营造医疗保障基金“不敢骗、不能骗、不想骗”的浓厚氛围。

    结合国家、省相关要求,结合当前疫情防控需要,6月24日—7月底在全市范围内开展为期一个月的“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月活动。全市各级医疗保障部门将结合实际,采用线上线下相结合,以线上为主的形式,针对不同对象,创新宣传方式,创作形式多样、通俗易懂、生动活泼的宣传作品,多渠道、多载体广泛宣传。

    (一)举办全市“打击欺诈骗保  维护基金安全”宣传月活动启动仪式。在我市各大媒体和局微信公众号、官方网站发布启动消息,通过摆放宣传展板、张贴宣传海报、发放宣传折页、现场咨询等形式,开展系列法律法规和政策宣传。市、区医保部门采用集中约谈两定机构负责人,签订信用承诺书等方式,强化打击欺诈骗保的舆论氛围。各区医保局组织两定机构张贴宣传海报,投放宣传折页,公布辖区举报电话,曝光典型案例,动员广大群众积极参与,形成打击欺诈骗保的高压态势。

    (二)开设专题专栏,解读重点政策。

    1、通过新闻媒体,专题解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定,公布典型案例及举报方式,宣传前期我市打击欺诈骗保工作成果。

    2、在相关门户网站及微信公众号等宣传平台开设打击欺诈骗保专栏,设立举报窗口,加强重点内容解读,及时发布省、市、区宣传月期间相关活动信息。

    (三)依托网络平台,加强宣传互动。

    1、通过各大电视台、电台、网络媒体,开展政策宣传、为市民答疑解惑活动。借鉴疫情防控宣传经验,各区局要依靠社区和乡村网格力量,通过微信群、QQ群等对参保人员开展宣传,利用定点医院、定点药店、小区电梯的电子屏幕滚动播放打击欺诈骗保宣传片,增加宣传实效。

    2、开发医保政策科普、医保知识趣味对抗赛等微信小程序,充实“医保政策常见问答库”,吸引参保群众参与,普及医保法律法规和政策知识。同时组织全市各级医保部门工作人员,利用小程序开展“掌上练兵”。

    (四)动员社会参与,促进社会共治。

    1、按照当前疫情防控的有关要求,各区医保部门合理组织开展进医院、进药店、进社区、进园区、进农村等线下活动,着力围绕去年打击欺诈骗保工作中发现的高发违规行为开展宣传。新城区医保部门要结合当前精准扶贫工作要求,加大力度宣传解读医保扶贫救助有关政策。

    2、通过自愿报名、单位推荐等方式,公开聘请一批关心医保事业发展、热心社会监督工作、有一定社会影响力和较强公信力的社会监督员,在不同的岗位对群众关注度高的敛卡盗刷、冒名顶替、挂床住院、过度医疗、药品串换等进行监督。


2020年武汉市医保基金监管这样做

    2020年全市医疗保障基金监管工作总体要求是:以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,贯彻落实习近平总书记重要指示批示精神和中央、省、市决策部署,围绕全市医疗保障工作重点,将维护基金安全作为首要任务,坚决打击欺诈骗保行为,加强制度建设,加强队伍建设,创新医保监管机制,推进智能监控,完善监管体系,提升监管能力,持续捍卫医保基金安全。

    一、分类推进,坚持打击欺诈骗保工作全覆盖、常态化

    1、加强医保基金征收稽核。不断强化我市医疗保险费征收稽核工作,针对我市职工医保缴费中一些单位存在“瞒报、少报、漏报”缴费工资基数等问题,加大督促用人单位及其职工依法依规参保缴费,做到应收尽收、应保尽保,不断扩大职工医保统筹基金规模,保持医保基金征收稽核工作的常态化,保障制度可持续发展和参保人员长远利益。

    2、实现监督检查的全覆盖。一是开展自查整改。要求全市定点医疗机构对本单位医保基金使用情况进行自查自纠。重点查找不合理收费、串换收费、不规范诊疗、虚构服务、私自联网、资质不符、将临床试验项目违规纳入医保结算、医用耗材违规收费等问题,全面深入梳理医保违法违规违约问题,主动退还违规申报的医保基金。二是加强督查全覆盖。根据定点医药机构自查情况,结合日常费用审核、系统筛查、大数据对比等信息,制定检查工作计划,通过多种形式,组织开展对定点医药机构的检查,确保2020年度监督检查全覆盖。对检查中发现的自查报告存在虚假情况的定点医药机构,加重处理。三是抽查复查,从严惩处。市医保部门组织开展对定点医药机构的抽查。定点医药机构自查、检查后,经抽查发现对已查处的问题拒不改正的,依规依约从严顶格处理。对拒绝检查、不配合检查、甚至威胁恐吓检查人员的,依法依规从严从重处理。

    3、加强经办服务机构监管。建立经办机构监督检查常态工作机制,制定经办机构监督检查工作制度。组织开展医保经办机构监督检查,重点核查内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位,违规办理医保待遇、违规支付医保费用、虚假参保、虚假缴费等违规行为,坚决堵塞风险漏洞,规范医保经办管理。

    二、建章立制,全面推进武汉市医保监管法制化建设

    4、建立健全三项制度,推进基金监管行政执法规范化建设。建立健全行政执法公示制度,及时通过各级医保部门网站及相关平台向社会公开基金监管行政执法基本信息、结果信息。建立健全基金监管执法全过程记录制度,推进基金监管执法装备标准化建设,现场检查等基金监管行政执法要通过文字、音像等形式全程记录并归档。建立健全基金监管重大执法决定法制审核制度,作出重大执法决定前,要严格进行法制审核,未经法制审核或者审核未通过的,不得作出决定。建立和完善决策程序、监管规则,有效约束规范行政自由裁量权,规范检查执法行为。2020年底前基本实现及时准确公示执法信息、执法全过程留痕和可回溯管理、重大执法决定法制审核全覆盖。

    5、推进“双随机、一公开”监管。建立健全随机抽取被检查对象、随机选派检查人员和检查结果公开的工作机制。建立医保基金执法人员名录库和检查对象名录库,建立协助执法名录库,人员可涵盖临床医师、药师、医保专家、信息技术人员、律师、会计师、审计以及新闻媒体人员等,健全动态维护机制。

    三、加强队伍建设,创新医保监管机制

    6、建立和完善引入第三方力量参与医保基金监管工作机制。安排财政预算资金用于购买基金监管第三方服务,同时要进一步规范第三方机构权利和义务,严格制定涵盖考核、考评、评判标准,形成对第三方机构的公平竞争、良性发展的招投标工作,并做好及时跟进督促、把控第三方检查质量。

    7、加强基金监管队伍建设。大力开展各级各类医保监管培训,增强医保监管培训的针对性、实用性和广泛性,并通过以会带训、以检带训,丰富培训形式,实现基金监管干部全覆盖,提升监管能力,全力打造职业化、专业化监管队伍。支持各区医保部门设立医保监管职能机构,扩充监管人员编制,充实医保监管力量。

    8、加快构建信用体系建设。积极探索医保监督信用体系建设路径,完善相关标准和指标体系,进一步规范全市定点医药机构、医保医师、参保人员的医保行为,牢固树立诚实守信的服务理念,形成守信激励和失信惩戒机制,建立体系完整、运行高效、监管有力的医疗保障基金监督信用体系,展示“信用医保”良好形象,努力打造全省示范样本,充分发挥示范效应。

    9、推动开展智能监控工作。依据国家统一上线的智能监控系统和15项编码标准,规划构建全市医疗保障智能监控信息系统。运用视频监控、人脸识别、药品全程追溯等新技术,对全市参保人员就医和定点医药机构、医保医师(药师)诊疗数据进行筛查分析,实行全过程、网络化、不间断的实时监控,精准锁定违规问题线索,提高监管效率。

    10、建立健全综合监管工作机制。建立健全与卫生健康、人社、公安、市场监管、审计、财政、纪检监察等部门联合监管机制,统筹推进医疗保障基金监管的协调指导和重大案件查处等工作。按照国家、省、市要求,用好用足协议管理、行政处罚、司法监察、追责问责等手段,依法依规开展违法违规违纪案件的查处工作。

    四、加大宣传力度,完善社会监督机制

    11、开展欺诈骗保集中宣传月活动。结合国家、省相关要求,结合当前疫情防控需要,6月24日-7月底在全市范围内开展为期一个月的“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月活动。全市各级医疗保障部门将结合实际,采用线上线下相结合,以线上为主的形式,针对不同对象,创新宣传方式,创作形式多样、通俗易懂、生动活泼的宣传作品,多渠道、多载体广泛宣传。

    12、畅通群众监督渠道,健全完善举报奖励机制。市、区医保部门都设立投诉举报电话,并向社会公布。进一步规范举报线索督办和反馈工作流程。落实举报奖励制度,对符合奖励条件的举报人员实行“快奖”“重奖”,强化举报激励作用。

    13、建立完善基本医疗保障社会监督员制度。支持动员社会各界参与医保监管,通过公开选聘和定向特聘,拟从人大代表、政协委员、专家学者、法律工作者、新闻媒体工作者、社区工作者、企业从业人员以及相关政府部门工作人员中选聘社会监督员,参与医保基金日常监督和医疗保障部门及其工作人员违法违规违纪行为的监督,进一步提高全市医疗保障服务管理水平,促进医疗保障事业高质量发展。

    14、主动曝光欺诈骗保典型案件。依托各级医保部门官网和微信公众号等媒体渠道开辟曝光平台,及时公开公示重大案情信息,加大典型案件曝光力度,形成有效震慑。

链接

    一、哪些违法违规行为可以举报?

    (一)涉及定点医疗机构的违法违规行为

    1.虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医疗保障基金的;

    2.为参保人员提供虚假发票的;

    3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;

    4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的;

    5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;

    6.挂名住院的;

    7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的;

    8.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。


案例回放:

    某市某医院以“免费”为幌子接送健康老人住院,病人是演的,病床是空的,病历是假的,以此骗取医保基金。以为“天上掉馅饼”,最终锒铛入狱。某县某卫生院联合不法分子聚敛医保卡,虚构诊断,虚开药品,虚假备案,被取消医保定点资格,并移送司法机关。

    (二)涉及定点零售药店的违法违规行为

    1.盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买未获相关批号的保健食品、化妆品、生活用品的;

    2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的;

    3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;

    4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的;

    5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。


案例回放:

    某连锁药店,为消费者购买米、面、油及化妆品提供医保刷卡结算服务,被没收非法所得,并处5倍罚款。

    (三)涉及参保人员的哪些违法违规行为可以举报?

    1.伪造医疗服务票据,骗取医疗保障基金的;

    2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的;

    3.非法使用医疗保障身份凭证,套取药品耗材等,倒买倒卖非法牟利的;

    4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。


案例回放:

    参保人从药贩子手中购买住院假发票并返回参保地报销,以诈骗罪依法处置。

    (四)涉及经办机构的哪些违法违规行为可以举报?

    1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的;

    2.违反规定支付医疗保障费用的;

    3.涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。


其他:

    其他公民、法人或者其他组织欺诈骗取医疗保障基金行为。

    二、举报线索提供多久后能有反馈和办理?

    答:对符合受理范围的举报案件,医疗保障部门对举报材料进行审查,在接到举报后15个工作日内提出是否受理的意见,并书面告知举报人。对不予受理的,应说明原因。对于受理的举报,且举报人希望获得举报奖励的,应当提供有效身份信息以及手机号码,提出奖励申请。

    对属于受理范围的举报案件,医疗保障部门应当自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的,经单位负责人批准后,可以延长至3个月内办结。特别重大案件,经集体研究后,可以适当延长,但原则上不超过6个月。

    三、如何才能得到举报奖励?

    答:需要同时满足四个条件:

    (一)举报有具体的违法违规事项线索的;

    (二)举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握的;

    (三)举报事项经查证属实,且造成医疗保障基金损失或者因举报避免了医疗保障基金损失的;

    (四)举报人选择愿意得到举报奖励的。

    四、举报奖励的奖金有多少?

    答:每起案件的举报奖励金额按照查实金额的2%奖励,最高不超过10万元,最低奖励为200元,不足200元的给予精神奖励。

    举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的,并提供可靠线索的,提高奖励比例至3%。


关乎参保人权益 这些您应该知道

    医保基金是老百姓的“救命钱”,具有“专款专用”的性质,将医保基金视作“唐僧肉”而发生的欺诈骗取行为,最终损害的将是每一个参保人的切身利益。守护医保基金安全,促进基金的有效使用,人人有责。

    1.医疗机构通过奖励现金、免费食宿、减免费用等手段诱导参保人员住院是否属于欺诈骗取医保基金违法行为?

    答:属于欺诈骗保行为。定点医疗机构通过虚假宣传、优惠减免、免费体检等手段诱导或组织不符合住院条件的参保人员办理医保住院手续,并虚构医疗项目报销医保费用是典型的欺诈骗保行为。主要问题在于夸大疗效、夸大病情、承诺“好处”,诱使不明真相的参保对象提供自己的医疗保障凭证办理医保住院,借机套取骗取医保基金,甚至对部分患者造成医疗隐患。

    2.能否将自己的医疗保障凭证借给他人或医院办理住院登记报销?

    答:不能。出借本人医保凭证给他人或医院办理医保住院报销的行为属欺诈骗保违法行为。

    定点医疗机构以利用医保对象身份伪造住院登记、临床病历、诊疗明细和虚记费用等手段通过住院报销骗取医保基金,属于严重的违法违纪行为。

    3.医保卡能在定点医疗机构或药店购买生活用品或取现金吗?

    答:不能。医保卡主要用于支付定点医疗机构、定点药店门诊、购药费用、支付门诊慢性病(规定病种)和住院医疗费用中个人负担的部分,不能刷卡购买生活用品和套取现金。

    4.参保患者住院期间,如突发其他疾病需要转科继续住院治疗的,是否需重新办理入院?

    答:不需要。参保患者住院期间,突发其它科疾病或查出其它科疾病必须继续住院治疗的,应办理院内转科手续,按一次住院处理,负担一次起付线。

    5.参保患者住院期间,医保是否对住院天数或住院费用有限制?

    答:没有。患者是否达到出院标准是医生根据临床诊疗情况而定,医保对住院天数和住院费用没有任何限制。如患者未达到出院标准,医院或医生以各种理由要求出院后再入院,属分解住院行为。如患者达到出院标准,应及时办理出院,如拒不出院,其费用由个人承担。

    6.住院期间能否随意离院?能否与他人共用一个床位?

    答:不能。治疗期间不在院或没有单独床位的属挂床住院,患者住院期间须有单独的固定床位,并按照医院登记的病房床位接受输液等治疗,住院期间需遵守医院的管理规定,不能随意离院。

    7.医保是否规定出院后15天(或一定时间)内不能再住院?

    答:没有。参保人员是否需要住院是由医生根据病情决定的,医保没有“出院15天内不能再住院”等住院限制规定。

    8.参保人员住院期间,如清单收费与实际诊疗项目不一致,应如何处理?

    答:参保人员在住院期间,如发现一日清单收费与实际诊疗项目不符,存在虚计费用、分解收费、重复收费或串换项目等问题,增加医保患者自费负担,造成基金流失的,患者可拒绝签字并向医保经办机构投诉。

    串换项目是指申报医保基金报销的项目与实际使用的项目不一致行为,一是医保范围内的项目相互串换,原因是目录对应不准、项目录入错误,甚至有意抬高收费;二是将医保不予报销、应由个人负担费用的医疗项目,串换成医保范围内的项目,增加医保基金负担,骗取医保待遇。

    虚计费用是指将没有使用的医疗费用记录在诊疗项目中由医保报销。

    分解收费是指违反物价规定标准将联合收费项目分单项收费增加医保报销费用。

    9.基本医疗保险基金不予支付的费用有哪些?

    答:下列医疗费用,统筹基金、个人账户资金不予支付:

    (一)除基本医疗保险相关办法有规定的外,在非定点医疗机构和非定点零售药店发生的医疗费用;

    (二)就医或者购药所发生的不符合基本医疗保险诊疗项目、药品目录、医疗服务设施范围和支付标

准的医疗费用;

    (三)因违法犯罪、自杀、自残等发生的医疗费用;

    (四)应当在其他保险或者其他赔付责任范围支付的医疗费用。


欺诈骗保 后果严重

《中华人民共和国刑法》

第二百六十六条  诈骗罪

    诈骗公私财物,数额较大的,处三年以下有期徒刑、拘役或者管制,并处或者单处罚金;数额巨大或者有其他严重情节的,处三年以上十年以下有期徒刑,并处罚金;数额特别巨大或者有其他特别严重情节的,处十年以上有期徒刑或者无期徒刑,并处罚金或者没收财产。本法另有规定的,依照规定。

    全国人民代表大会常务委员会根据司法实践中遇到的问题,对刑法第266条作出立法解释(2014年4月24日第十二届全国人民代表大会常务委员会第八次会议通过),即“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的,属于刑法第266条规定的诈骗公私财物的行为”。依据《中华人民共和国立法法》第50条规定,全国人民代表大会常务委员会的法律解释同法律具有同等效力。

《中华人民共和国社会保险法》

    第八十七条  社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;属于社会保险服务机构的,解除服务协议;直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的,依法吊销其执业资格。

    第八十八条  以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

    第九十四条  违反本法规定,构成犯罪的,依法追究刑事责任。


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