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深化医疗保障制度改革 健全医保基金监管制度体系

2020-06-24 17:22 长江日报

 党的十九届四中全会对推进治理体系和治理能力现代化作出重大战略部署。

    1月13日,第十九届中央纪律检查委员会第四次全体会议提出,要坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为,建立和强化长效监管机制。这是打击欺诈骗保第一次被提升到与金融领域、国有资产监管领域的反腐败工作并列的位置。打击欺诈骗保将不仅是一项监管技术问题和日常业务问题,而是上升为重大政治问题和重大经济问题。

    2月25日发布的《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》要求,健全严密有力的基金监管机制,始终把维护基金安全作为首要任务,织密扎牢医保基金监管的制度笼子。这些要求,提出了加强医保基金监管理论研究与实践探索的新命题。

    4月27日,中央全面深化改革委员会第十三次会议审议通过了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》。会议强调,医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”,一定要管好用好。要坚持完善法治、依法监管,坚持惩戒失信、激励诚信,构建全领域、全流程的基金安全防控机制,维护社会公平正义,促进医疗保障制度健康持续发展。

    要坚定不移深化改革,健全各方面制度,完善治理体系,促进制度建设和治理效能更好转化融合,善于运用制度优势应对风险挑战冲击。

    6月1日,《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》正式实施。规定:县级以上人民政府医疗保障主管部门应当提高医疗保障监管能力和水平,对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用加强监督管理,确保基本医疗保险基金合理使用、安全可控。

    从完善国家治理体系和提高治理能力的高度,将治理理念深度融入基金监管,立足当前,着眼长远,推进建立健全严密有力的医保基金监管新机制,有效防范道德风险,严厉打击欺诈骗保行为,既是贯彻落实中央要求的具体体现,也是保障医保事业可持续发展的必然要求。

    我国医保基金监管的体制性特点

    医保基金监管是世界性难题。医保理论归因于医保的机制性禀赋,即医疗领域信息不对称问题和医保第三方付费机制。这两大特点,既决定了现代医保作为普适制度安排的必要性、合法性,也派生出医保制度极高的道德风险和难监管特性。

    除此之外,我国医保基金监管还有两项相对特殊的机制性安排,即中国特定的医保代理人机制和中国特定的公立为主的医疗服务供给机制。医保、医疗权责分别由两个独立的行政部门代表和管理,医、患、保三方利益关系受制于两个公共部门的博弈与均衡。这种体制安排对于医保基金监管具有两面性,既有利于基金监管的因素,也有掣肘基金监管的成分。

    ——我国医疗保险实行政府直接管理并直接提供服务的单一付费人机制,具有国家单一保险、全民保险、法定保险、差别保险等特点。

    这些特点相互作用,对医保基金监管产生多重影响。国家法定保险可以增强社会医保意识,有效避免商业保险普遍存在的逆向选择风险。但全民保险,尤其是政府大比例资助参保者缴费,可能产生参保人淡化自身参保缴费责任、淡化自身健康管理责任从而弱化疾病预防、缺乏参与基金监管意识、过于加重政府财务负担风险、影响商业健康保险发展等问题。

    单一付费体制,极大增强了医保价格谈判的博弈能力,增强医药服务机构的医保遵从性。但单一付费机制可能导致缺乏竞争、因垄断或缺乏制约降低监管效能、缺乏创新动力等问题。这就要求政府加强对医保管理者尤其是直接提供管理服务的经办机构自身的内部控制、外部监管与机制化激励约束,避免代理人自身利益偏离或过度偏离医保的公共目标。

    ——公立为主的医疗服务供给体制

    医保基金监管的重点和难点在公立医疗机构;这不仅在于公立机构提供主要医疗服务量,由此也使用了绝大部分医保基金,还在于我国公立医疗机构体制机制特点。

    我国公立医疗机构有两个值得关注的特点:一是公立性质几乎等同于公益性:一方面默认公立机构自然具有公益性质,另一方面在实际中也少有对公立性和公益性进行严格区分。这种功能效果与所有制属性的模糊甚至混淆,既可能影响非公医疗机构发展,容易对非公立机构贴上片面追求盈利的标签;也易对公立机构的行为产生误判,忽视并缺乏对公立机构的内部约束管理及有针对性开展外部监管。

    二是赋予公立机构市场逐利行为的合法性。首先,公立医疗机构生存压力大,其资金来源主要通过服务收入来实现,公共财政直接支持力度较小。而患者可以自由选择服务机构,包括公立和非公立机构,这就要求公立机构必须提高服务能力和服务水平;其次,迫于竞争压力,公立医疗机构普遍采用市场化机制激励其科室及医护提高服务效率,如绩效考核与收入分配多采取直接与科室甚至个人营收挂钩方式。而我国公立医疗机构垄断性地位,与医疗领域信息不对称叠加,则为扭曲市场竞争机制、弱化其公益性质创造了条件。作用在医保基金监管方面,则可能呈现出双重性质。一方面,公立医疗机构作为体制内事业单位,需遵守党委政府对体制内机关事业单位从严管理的所有要求,有利于公立医疗机构强化公益属性,加强自律管理,主动遵从主管部门和医保部门监管。但另一方面,政府主办加上其垄断地位,行政权力叠加市场机制,增强了公立机构利益诉求表达和谈判博弈能力,制约医保基金监管部门的行政约束能力、医保经办机构的市场谈判能力。

    我国医保基金监管的机制性问题

    我国医保基金监管的机制性问题,与医保制度发展的历史较短、基金监管体制机制不健全与能力不足等问题相互叠加,导致当前及今后一段时间,基金监管面临来自制度、机制的挑战。

    ——破窗效应 

    破窗效应在医保监管领域表现十分明显。国家医保局成立后随即着手开展打击欺诈骗保专项行动,2018年下半年4个月的专项行动取得明显成效;2019年继续组织打击欺诈骗保专项治理,共处理26.4万家定点医疗机构和定点零售药店,超过全部两定机构的30%,直接收回资金115.56亿元。查处的欺诈骗保行为种类较多,形成事实上的破窗效应。比较恶劣的有无中生有伪造就诊记录、伪造医疗票据,肆意虚记诊疗项目、药品、耗材,空挂床住院等,而串换项目、多记费用等情节稍轻问题已成为两定机构习以为常的普遍性做法。

    ——摩擦效应 

    从各地的情况看,医保监管领域摩擦效应可能产生于两种情况:一是部门职责界定不清,要么职能交叉重叠,要么责任不明甚至缺失出现责任真空。具体到医保基金监管,比如长期以来没有压实责任主体,多个部门似乎都有责任,似乎又都无责任。二是责任追究机制不健全。虽然职能职责都有界定,但无刚性的绩效考核与问责机制,造成有的部门或有的职能履行不到位,形成缺项短板,影响整体执政效能。如机构改革前医保“九龙治水”,相关部门职能交叉,有时政策相互打架,有时执法相互掣肘,影响决策和执法的公平性、及时性和有效性。

    ——悬空效应

这主要指政策缺乏落地生效的保障机制,政策出台后,只在政府部门之间、上下层级之间空转而未能落地。空转的可能是整个政策文件,也可能是政策文件中的部分条款。悬空效应在“三医”领域不同地区不同领域不同程度存在。这在综合监管和医保基金监管领域也一定程度存在,原因可能包括:一是政策本身的可行性问题。或脱离现实条件,缺乏可执行性;或目标不清,要求不明,基层无所适从。二是主体责任不清。一些地方在落实中央政策过程中,或责任不明不实,或缺乏考核问责标准,缺乏督办约束机制。相关部门没有执行动力或压力,或压力动力皆无。悬空效应具体表现为自上而下的官僚主义,自下而上的形式主义。其后果十分严重,不仅会损失上级权威性,损害政府公信力,也会造成政策落实的不平衡,产生政策短板。

    健全严密有力的基金监管机制

    今年2月,《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》中提出,要织密扎牢医保基金监管的制度笼子,着力推进监管体制改革,建立健全医疗保障信用管理体系,以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为,确保基金安全高效、合理使用。

    ——建立诉求表达与平衡机制 探讨医保基金监管机制建设解决方案,离不开梳理利益机制这个核心杠杆

    医保涉及的利益相关方较多,最直接最核心的是医、患、保三方关系。三方关系原理不难理解,医方提供医疗服务,患者接受医疗服务,医保代表患者为医疗服务付费。医疗机构、参保人和医保经办机构构成医患保关系中的直接利益主体。

    参保者需要维护其作为参保人的利益诉求,未参保者有要求参保、享受公平医保的权利,医疗服务提供方也要求获得体面的服务收入,三方都要求利益最大化。有利益诉求就要有表达渠道,多方利益产生矛盾就需要谈判和博弈。如何畅通诉求表达渠道,理性充分展开博弈,通过博弈实现各相关主体利益均衡,需要合理的制度和机制安排,其中关键就是建立各核心主体的诉求表达与平衡机制。

    ——完善监督检查机制  

    教育千遍不如查处一遍。基于医保领域道德风险,医保基金监管的非现场和现场监督检查,必然是长期而艰巨的任务。目前,常用的检查方法包括:日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查,“双随机一公开”检查等。

    完善监督检查机制,在多种检查方式中引入第三方及社会力量参与,是重要的机制创新,不仅可以补充医保部门监督检查力量的不足,更在于有针对性引入监督检查所需的财务会计、医疗药品、信息技术、法律事务等方面的专业人才,增强监督检查的专业性、有效性和公平性。

    ——完善社会监督机制  

    充分发挥社会力量开展医疗服务监督,打击欺诈骗保,是国际通行做法。建立社会监督机制可以鼓励和支持社会各界参与医保基金监管,实现政府治理和社会监督、舆论监督良性互动。

    社会监督的一个重要机制是举报奖励机制。2018年,国家医保局、财政部联合发布《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》,各地相继出台具体实施细则,明确实施奖励的详细标准、申领、审批、发放流程等。同时,要加强宣传,营造医保基金公益性的社会氛围,增强全社会维护基金安全的责任。2019年4月,国家医保局在全国范围内开展打击欺诈骗保集中宣传月活动,并将每年4月份定为全国打击欺诈骗保集中宣传月,建立了日常宣传与集中宣传相结合的制度化安排。  

    ——完善智能监控机制  

    智能监控是利用现代信息技术与医保大数据,利用医药学医保知识库、规则库及人工智能,实现对医保基金使用全环节、全流程、全场景监控,实现医保由主要事前监管向涵盖事中事后监管转变,由人工抽单式审查向系统自动全覆盖审查转变,极大提高监管质量和效能。

    在全国各地普遍开展智能监控基础上,2019年国家医保局选取32个地区作为医保智能监控示范点,旨在通过示范带动效应,推动全国智能监控工作取得新突破。一是推进医保大数据向省级甚至全国集中,建设省级乃至全国集中统一的医保智能监控系统,不断提升智能监控质量和效率;二是根据欺诈骗保行为特点和变化趋势,不断完善监控规则,细化监控指标和智能监控知识库,促进智能监控提质增效;三是积极推广“互联网+”视频监控,探索推进人脸识别等新技术手段,实现监管关口前移,提升监管效能。

    ——建立诚信管理机制 

    中央明确要求建立健全医疗保障信用管理体系,推行守信联合激励和失信联合惩戒。《国务院办公厅关于加快推进社会信用体系建设构建以信用为基础的新型监管机制的指导意见》(国办发〔2019〕35号)要求,按照依法依规、改革创新、协同共治的基本原则,以加强信用监管为着力点,创新监管理念、监管制度和监管方式,建立健全贯穿市场主体全生命周期,衔接事前、事中、事后全监管环节的新型监管机制。

    信用管理是市场经济条件下监督管理的基础。2019年,国家医保局选取16个地区开展医保基金监管诚信体系建设试点工作,重点探索诚信体系建设相关标准、规范和指标体系,相关信息采集、评分和运用等内容。一是明确医保诚信体系建设路径,完善诚信评价指标体系;二是完善医保领域“黑名单”制度,将严重违规的定点医疗机构、定点药店、医保医师和参保个人列入“黑名单”,定期向社会公开发布;三是逐步建立个人惩戒制度,将医保领域涉骗行为纳入国家信用管理体系,发挥联合惩戒威慑力,实现“一处违规,处处受限”;四是推进公立医疗机构、非公立医疗机构、零售药店、医师等行业协会开展行业规范和自律建设,开展医保法律法规政策培训,促进行业自我规范和自我约束。   

    ——完善综合监管机制 

《国务院办公厅关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的指导意见》(国办发〔2018〕63号)明确要求从单项监管转向综合协同监管。具体到医保基金监管领域,需按综合监管要求,适应医保管理服务特点,建立并完善部门间相互配合、协同监管的综合监管机制。一是进一步明确相关部门监管职能职责,避免职能交叉缺失,同时,建立和完善绩效考核和责任追究机制保障相关部门履职尽责,防止产生悬空效应;二是建立打击欺诈骗保部门协商机制,及时沟通情况、解决分歧,加强工作协调;三是加强部门间信息共享和互联互通,建立联合监管、协同执法工作机制,共同组织重大专项行动。对查实的欺诈骗保行为,各相关部门根据职能职责进行处理,比如,医保部门将查实的违规违法医疗机构和个人信息,及时通报辖区内卫生健康、市场监管和纪检监察部门,由这些部门按规定给予吊销执业资格或追究党纪政纪责任等处理。

 

持续捍卫医保基金安全

坚持打击欺诈骗保工作全覆盖常态化

    党中央、国务院高度重视医保基金监管工作。国家医保局组建以来,国家领导人先后多次对加强基金监管、打击欺诈骗保作出重要批示指示。这为各级医保部门当好“孙悟空”,守好“救命钱”提供了根本遵循,指明了努力方向。

    国家医保局相关负责人表示,建立和强化基金监管长效机制常抓不懈,坚持打击欺诈骗保工作全覆盖常态化,持续捍卫医保基金安全。

    常抓不懈,实现监督检查全覆盖

    建立全覆盖式医保基金监督检查制度,每年组织开展医保基金监督检查。包括:现场检查,以统筹地区医保行政部门为责任主体,实现对辖区内全部定点医药机构开展一次预先告知的全覆盖现场检查,要严格按照行政执法公示制度有关要求。落实基层监管责任,切实保障基金安全。随机抽查,以国家和省级医保部门为主,通过飞行检查、明察暗访等方式,开展对医保经办机构和定点医药机构的抽查复查。国家医保飞行检查范围包括各级各类经办机构、定点医药机构等。

    突出重点,分类推进专项治理

    坚持监督检查全覆盖与抓重点补短板相结合、自查自纠与抽查复查相结合、强化外部监管与加强内控管理相结合,2020年以医保经办机构和定点医疗机构(以下简称“两类机构”)为重点,会同相关部门分类推进医保违法违规行为专项治理。

    针对经办机构,依据经办管理服务相关制度,重点治理内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用、虚假参保、虚假缴费、违规拖欠定点医药机构费用,以及内部人员“监守自盗”“内外勾结”等行为。针对定点医疗机构,重点治理挂床住院、诱导住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、超标准收费、重复收费、串换项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为。

    完善机制,推进规范执法

    将2020年作为医保基金监管规范年,加快建立健全基金监管执法制度、流程规范和相关标准,规范行政执法促进医疗服务和经办服务规范化。

    ——建立健全三项制度。贯彻落实《国务院办公厅关于全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度的指导意见》(国办发【2018】118号),推进基金监管行政执法规范化建设。建立健全行政执法公示制度,以及通过各级医保部门网站及相关平台向社会公开基金监管行政执法基本信息、结果信息。建立健全基金监管执法全过程记录制度,推进基金监管执法装备标准化建设,飞行检查、现场检查等基金监管行政执法要通过文字、音像等形式全程记录并归档。建立健全基金监管重大执法决定法制审核制度,作出重大执法决定前要严格进行法制审核,未经法制审核或者审核未通过的,不得作出决定。建立和完善决策程序、监管规则,有效约束规范行政自由裁量权。2020年底前,基本实现及时准确公示执法信息、执法全过程留痕和可回溯管理、重大执法决定法制审核全覆盖。

    ——推进“双随机、一公开”监管。建立健全随机抽取被检查对象、随机选派执法检查人员、抽查情况及查处结果及时公开的工作机制,制定细则规范,完善程序流程,确保监督检查公开公平公正。建立医保基金监管执法人员名录库和检查对象名录库,制定随机抽取的原则、程序和具体方法。建立协助执法人员名录库,人员范围可涵盖临床医师、药师、医保专家、信息技术人员、律师、会计师、审计人员、新闻媒体人员等,健全动态维护机制。

    ——完善飞行检查工作机制,建立和完善国家、省两级飞行检查工作机制,规范飞行检查参与各方责任义务、办事规则、工作流程和规范标准。创新方式方法,拓展检查广度深度,提升飞行检查质量。国家医保局飞行检查结束后,各地要迅速组织开展后续调查、核实、处理、曝光、报告等工作。

    试点引路,健全长效监管机制

    在全国范围内以基金监管方式创新试点、信用体系建设试点和智能监管示范点为抓手,加快推进基金监管制度体系建设。

    监管方式创新试点地区,要加强探索,勇于创新,加快推动构建“横到边、纵到底”的医保基金监管体系,普遍建立和完善引入第三方力量参与基金监管的工作机制,推进政府购买服务的制度化、规范化、常态化,探索建立按服务绩效付费工作机制。信用体系建设试点地区,要以制定和完善信用评价标准、推进行业自律、开展联合惩治等为重点,加快形成针对定点医疗机构、定点零售药店、医保医师、参保人员、经办机构等主体的基金监管信用评价指标体系。国家智能监控示范点,要结合国家医保信息系统统一部署,率先部署上线国家统一的智能监控系统和15项标准编码,推动医保智能监控工作提速增效。加强宣传,完善社会监督。

    将每年4月定为全国医保基金监管集中宣传月,推动打击欺诈骗保宣传工作常态化、长效化。2020年集中宣传月主题为“打击欺诈骗保 维护基金安全”,要结合当前疫情防控形势,围绕宣传主题,妥善组织开展适宜形式、深入人心的集中宣传活动,引导公众正确认知和主动参与基金监管工作。

畅通群众监督渠道,统一投诉举报电话。健全完善举报奖励工作机制,进一步规范举报线索督办和反馈流程,落实奖励措施,简化奖励程序,对符合条件的举报人员实行“快奖”“重奖”,强化举报奖励激励作用。探索建立“吹哨人”制度,对举报严重违法违规行为和重大风险隐患的有功人员按规定及时兑现奖励,并要依法保护举报人合法权益。建立完善医保基金社会监督员制度,支持动员社会各界参与监管。依托各级医保部门官网和微信公众号等渠道,开辟曝光平台,及时公开公示重大案情信息,加大典型案件曝光力度,形成有效震慑。

 

成立全国首家地级市医保基金监督检查所

医保基金“穿底”后,这个城市“打击欺诈骗保”示范全国

    去年12月9日,全国首家地级市医保基金监督检查所在徐州成立。徐州市医疗保障基金监督检查所揭牌意味着,徐州市医保基金的监管职能正式独立出来,由一个专门机构接手,医保基金监管、经办职能分离。

    这是全国首家地级市医保基金监督检查所。在徐州之前,国内只有上海、天津两个直辖市设立了这一机构。

    此后,徐州医保基金监督检查所与医保基金管理中心这两个全额拨款事业单位,将在徐州市医保局领导下,分别承担医保基金的监管和经办职能。成立以后的徐州医保基金监督检查所编制为20余人,随着内部机构的组建,未来将扩张到60人左右。

    徐州医保基金监督检查所初期工作重点,是配合国家医保局对当地医保基金的飞行检查,而该所的最终使命,是要实现对当地定点医疗机构、定点零售药店、参保人员、基金管理人员的全方位、全域式闭环管理,使医疗保障监督检查从“个案打击”升级为“集成式”管理。

    骗保现象严重,医保基金“穿底”

    10年前,全国大部分地区医保基金均有结余的情况下,福建三明市出现了医保基金“穿底”,三明市城镇职工基本医保统筹基金亏损了1.44亿元。在经历大刀阔斧改革后,医保基金很快就有了结余。而在1000公里外的徐州,仅从住院费用来看,2010年徐州市区住院费用是14亿,能用于综合补偿的资金只有8亿多。医保基金至少已经亏损7个亿。

    徐州医保基金亏空严重,有其特殊原因

    徐州地处江苏省西北部、华北平原东南部,长江三角洲北翼,京杭大运河从中穿过,陇海、京沪两大铁路干线在徐州交会,素有“五省通衢”之称。既是国家综合交通枢纽,也曾是军事战略要地,多年来聚集了相当丰富的医疗资源。不仅医疗机构众多,机构属性也相当复杂,有公立的,有民营的,有军队的,有地方的。

    2010年,徐州各类医疗卫生机构已达上千家,其中医院、卫生院达到256家,各家收费标准也不一样。又因位于四省交界处,周边城市的患者都会来徐州看病,本就并不富裕的徐州,医疗费用支出却远超江苏省一些富裕城市,有好几年,单病种费用都在全省排名第一。

    一方面,徐州市医疗资源太过丰富,患者类型多样;另一方面,医保制度设计存在缺陷,监管手段落后,徐州成为“骗保”案的高发地带。那时候,走在徐州街头,“代刷医保卡”的野广告随处可见,刷卡买了药,转手再卖掉套现的现象屡禁不止。

    曾经轰动全国的第一例利用医保卡刷卡套现诈骗医保统筹金案,就发生在徐州。2012年7月,徐州市医保中心的工作人员无意中发现一名姓刘的参保人员,刷卡异常频繁,且金额特别巨大,存在骗保嫌疑。徐州警方根据这条线索进行追查,很快就在某卫生服务站抓获了正在刷卡骗保的犯罪团伙。

    经法院审理查明:2009年11月至2012年7月期间,该犯罪团伙7人收集或介绍共计1421人的医保卡,在前述卫生站骗取徐州市医保中心医保基金统筹部分,共计人民币369万余元。7名被告人因犯合同诈骗罪,被分别判处3年零6个月至12年零6个月不等的有期徒刑。

    知耻而勇,徐州成为全国率先“吃螃蟹”的地级市

    面对医保基金“穿底”,福建三明在药品上动刀子之际,徐州则是从多年顽疾——骗保问题入手。

    适逢网络信息技术日益成熟,2012年,徐州开始将其运用到医保基金监管,开始在全市实施定点药店进销存信息管理。所有药店的每一笔采购和销售信息都必须录入系统,医保中心定期抽查;每年对A类药店(可刷卡使用医保统筹基金的药店)全部药品盘库不少于3次,B类药店(该市只能刷医保个人账户的药店)全部药品盘库不少于1次。这样一来,“刷卡骗保”现象就从源头被控制住了,仅在当年就节省医保基金4244万元。目前,徐州市区一级定点医疗机构和下辖行政区已经全部使用该系统。

    管住了“刷卡骗保”后,徐州医保部门又针对“冒名刷卡,以药换物”等现象升级了监管手段。尤其是在参保人员发生高额诊疗行为,比如化疗放疗、肾病透析时,首推指静脉认证复合远程视频监控,基本杜绝了冒用他人社保卡进行诊疗的行为。

    药店和患者的口子堵住后,徐州医保部门又把重点放到了医院。对于医院来说,多开检查,开大处方,本质上也是对医保基金的滥用。为此,徐州市开发了“网上监控和数据挖掘系统”,把医学知识库引入监管程序,对医院发生的医疗服务数据进行逐一筛查。一旦发现问题,平台就会向相关医院的分管院长、医保办主任及责任医生推送预警。

    自从2012年启动上述信息化改革以来,徐州每年都能节约医保基金上亿元。以前后对比最为明显的2014年到2015年为例,职工医保住院统筹基金使用增长率回落16%,居民医保住院统筹基金增长率回落21%。

    所谓痛定思痛,“知耻而勇”。徐州的医保基金监管举措反而走在了全国的前列。从2015年起,每年都至少有数十个省内外考察团,一批一批前来,学习医保智能监控的经验。

    去年4月,国家医保局一行来到徐州,调研的几项重点内容——药品进销存系统、医保智能监管数据挖掘系统、指静脉实名购药系统——恰好都是这几年徐州针对医保基金监管摸索出的新路子。去年6月,徐州市成为国家“医保智能监控示范点”之一。

    隔了不到一个月,徐州医保基金监督检查所就获批成立。以打击骗保为主要着力点的医保基金监管,在医保智能监控的基础上,慢慢演变成一类事项由一个部门统筹管理,恰如水到渠成。这样才能避免权责不明、推诿扯皮,从而有效解决医保执法过程中可能存在的错位、缺位、越位现象。

    “徐州模式”具有示范意义,下一个城市会是谁?

    国家医保局作为超级购买方和支付方,成立伊始,自然对药价虚高顽疾先下手。最典型的就是通过带量采购等政策,形成一个新的价格机制以及医保支付标准。而当药改政策常态化、药品虚高水分被逐渐挤掉之后,各地医保部门下一步必然回归更本质工作——监管本地医保基金。

    业内专家认为,医保监管会逐渐细分,更加专业化,不只停留在打击骗保,未来必将延伸到诊疗行为合理性等方面的监管。

    与此同时,国家医保局也正在为各地此后的医保监管提供国家标准。比如,去年6月,医保局完成了四项核心的医保信息业务编码标准的制定:疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材。这四类医保信息都有了全国统一的编码。又比如,全国DRG分组标准,就是从医生诊疗行为方面进行统一规范,以有利于各地医保部门制定诊疗行为的监管标准。

    “目前国家出台的第一部基本医疗卫生与健康促进法已经明确医保部门的监管权限,即将出台的国家医保基金使用监管条例将进一步加强维护医疗保障相关主体的合法权益。”上述专家表示。

    “徐州市成立的全国地级市首家医疗保障基金监督检查所,具有示范意义。”此项改革得到了国家医保局充分肯定,认为徐州市在完善医保基金监管体制、提高医保综合治理能力方面走在全国前列,其经验值得复制、推广。至于徐州这种做法如何在全国推开,还要依据各地医保基金管理迫切程度而定。比如各地医保治理目标、基金要管理到什么程度、是否有基金亏空的隐忧等等。

    事实上,去年8月,相关城市的官网上提出,建议参考徐州市成立医保基金监督检查所,来解决医保异地结算监管力量不足的风险。彼时徐州医保基金监督检查所才只通过了审批,还未正式挂牌。


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