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武汉市“三假”等诈骗行为专项整治典型案例曝光

2022-12-07 16:41 武汉市医疗保障局

1、武汉好良方大药房有限公司刷社保卡售卖生活用品案

洪山区医保局根据群众举报线索,调查发现武汉好良方大药房有限公司存在刷社保卡售卖生活用品的违规问题,涉及违规金额138元。依据《武汉市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》有关规定,医保部门处理如下:1.追回违规费用并2倍扣减,共计扣减违规金额414元;2.解除医保服务协议。

2、武汉佰择企业发展有限公司为他人代缴社保骗取生育津贴案

江汉区医疗保障局根据群众举报线索,调查发现武汉佰择企业发展有限公司存在为他人代缴社保医保协助骗取生育津贴的违规行为,涉及医保基金85353.39元。根据《中华人民共和国行政处罚法》、《中华人民共和国社会保险法》有关规定,医保部门处理如下:1.追回医保基金85353.39元;2.罚款2000元。

3、东西湖区参保人刘某将医保卡借给他人冒名就医案

东西湖区参保人刘某的女儿程某反映,其母刘某2022年6月15日将医保卡借黄某在武汉市红十字会医院住院使用,发生门诊个人账户、住院统筹支付费用共8533.64元。案发后,刘某主动承认错误,并将8533.64元退回东西湖区医保基金财政专户。根据《中华人民共和国行政处罚法》、《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》的规定,该参保人行为涉嫌构成《中华人民共和国刑法》诈骗罪,东西湖区医保局已将线索移送区公安分局进一步调查处理,涉案武汉市红十字会医院线索依据属地管理原则,已移送武汉市江汉区医疗保障局调查处理。

4、汪某冒名使用他人社保卡就医购药案

武昌区医保局在开展打击“三假”欺诈骗保专项治理行动中,现场检查发现汪某盗刷已去世人员医保卡109次,骗取医保基金13692.33元。根据《中华人民共和国行政处罚法》、《中华人民共和国社会保险法》有关规定,医保部门处理如下:1.追回医保基金13692.33元;2.罚款27384.66元。

5、武汉青山华尔口腔门诊部串换医疗项目结算案

青山区医保局在开展打击“三假”欺诈骗保专项治理行动中,现场检查发现武汉青山华尔口腔门诊部存在串换医疗项目等医保违规行为,涉及医保基金150350元。根据《中华人民共和国社会保险法》、《武汉市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》有关规定,医保部门处理如下:1.追回医保基金150350元;2.解除医保服务协议;3.移送公安机关进一步侦办。

6、武汉龙阳医院CT报告单造假、无医嘱收费案

汉阳区医保局根据群众举报线索,调查发现武汉龙阳医院存在CT报告单造假、无医嘱收费等违规行为,涉及医保违规总金额16140元:其中CT报告单造假(14人次)涉及违规金额3584元,无医嘱收费涉及违规金额12556元。依据《武汉市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》有关规定,医保部门处理如下:1.追回违规金额16140元;2.解除医保服务协议。

7、武汉怡和医院降低标准入院进行医保基金结算案

江汉区医保局在打击“三假”欺诈骗保专项治理行动中,现场检查发现武汉怡和医院存在降低标准入院、进销存不符、不合理或无指征用药等违规情况进行医保结算,涉及违规金额67668.26元。依据《武汉市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》有关规定,医保部门处理如下:1.追回违规金额67668.26元;2.解除医保服务协议。

8、武汉佳瑞医院虚构医疗服务项目进行医保基金结算案

蔡甸区医疗保障局根据上级移交线索,对武汉佳瑞医院进行调查,发现该院存在骨科诊疗超出《医疗机构执业许可证》诊疗科目开展医保医疗服务,为医保患者实施手术中,实际使用的骨科高值耗材与医保上传结算耗材不一致,涉及金额9500.00元;未获得胃肠镜资格的情况下将科室承包给其他机构开展胃肠镜检查并按套餐式标准收费,涉及金额34906.48元。根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定,医保部门处理如下:1.责令整改;2.追回医保基金44406.48元,并给予2倍的行政处罚88812.96元,合计追回及处罚金额133219.44元;3.责令该院暂停骨科6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务;4.该案正在向公安部门移送。

9、湖北荣幸天民心药房有限公司违规使用医保基金案

蔡甸区医保局在打击“三假”欺诈骗保专项整治行动中,现场检查发现湖北荣幸天民心药房有限公司存在售卖生活用品,进货、库存与实际销售情况不相符,相关记录缺失,串换收费项目、上传的医药服务收费信息与实际发生不一致的违规行为,涉及违规金额41271元。依据《武汉市基本医疗保险定点零售药店服务协议书》有关规定,医保部门处理如下:1.追回违规金额41271元;2.暂停医保服务协议3个月。

10、湖北荣幸天民心药房有限公司柏林店违规使用医保基金案

蔡甸区医保局在打击“三假”诈骗保专项整治行动中,现场检查发现湖北荣幸天民心药房有限公司柏林店存在大宗消费登记不全,售卖生活用品,进货、库存与实际销售情况不相符,相关记录缺失,串换收费项目、上传的医药服务收费信息与实际发生不一致的违规行为,涉及医保违规金额9355元。依据《武汉市基本医疗保险定点零售药店服务协议书》有关规定,医保部门处理如下:1.追回违规金额9355元;2.暂停医保服务协议3个月。

11、湖北智仁大药房连锁有限公司时珍分店违规使用医保基金案

蔡甸区医保局在打击“三假”欺诈骗保专项整治行动中,现场检查发现湖北智仁大药房连锁有限公司时珍分店存在大宗消费登记不全,售卖生活用品,进货、库存与实际销售情况不符,相关记录缺失,串换收费项目、上传的医药服务收费信息与实际发生不一致等违规行为,涉及违规金额34955元。依据《武汉市基本医疗保险定点零售药店服务协议书》有关规定,医保部门处理如下:1.追回违规金额34955元;2.暂停医保服务协议3个月。

12、湖北智仁大药房连锁有限公司丁字桥店违规使用医保基金案

武昌区医保局根据群众举报线索,调查发现湖北智仁大药房连锁有限公司丁字桥店存在串换药品的违规行为,涉及违规金额104元。依据《武汉市基本医疗保险定点零售药店服务协议书》有关规定,医保部门处理如下:1.追回违规费用并2倍扣减,共计扣减违规金额312元;2.暂停医保服务协议3个月。

13、武汉康鑫大药房有限公司东湖店违规使用医保基金案

洪山区医保局根据举报线索,调查发现武汉康鑫大药房有限公司东湖店存在上传的医药服务收费信息与实际发生不一致的违规行为,涉及违规金额共计2630.60元。依据《武汉市基本医疗保险定点零售药店服务协议书》相关规定,医保部门处理如下:1.追回违规金额2630.60元;2.暂停医保服务协议3个月。

14、新洲区凤凰镇郑家元村卫生室违规使用医保基金案

新洲区医保局在打击“三假”等诈骗医保基金等专项整治行动中,现场检查发现新洲区凤凰镇郑家元村卫生室存在门诊登记本不完整不规范,处方不完整不规范,无年龄,无患者签字,部分处方无就诊金额等问题。依据《武汉市医疗保障定点医疗机构服务协议书》有关规定,医保部门处理如下:1.责令整改;2.暂停医保服务协议。

15、新洲区李集街河头村卫生室违规使用医保基金案

新洲区医保局在打击“三假”等诈骗医保基金等专项整治行动中,现场检查发现新洲区李集街河头村卫生室存在门诊登记本记录不完整,处方不规范,无年龄,无诊疗金额,无患者签字,部分处方开具药品和耗材与医保结算系统不一致等问题,共涉及违规金额3105.27元。依据《武汉市医疗保障定点医疗机构服务协议书》有关规定,医保部门处理如下:1. 追回违规金额3105.27元;2.暂停医保服务协议3个月。

16、新洲区李集街张集村卫生室违规使用医保基金案

新洲区医保局在打击“三假”等诈骗医保基金等专项整治行动中,现场检查发现新洲区李集街张集村卫生室存在门诊登记本记录不完整,处方不完整不规范,无年龄,无诊疗金额,无患者签字;部分药品价格与医保结算系统不一致,超标准收费,共涉及违规金额3168.55元。依据《武汉市医疗保障定点医疗机构服务协议书》有关规定,医保部门处理如下:1. 追回违规金额3168.55元;2.暂停医保服务协议3个月。

17、新洲区汪集街洲上村卫生室违规使用医保基金案

新洲区医保局在打击“三假”等诈骗医保基金专项整治行动中,现场检查发现新洲区汪集街洲上村卫生室存在门诊登记本记录不规范,处方不完整不规范,无日期,无诊疗金额,无患者签字,处方开具药品与医保结算系统不一致等问题,共涉及违规金额3489.00元。依据《武汉市医疗保障定点医疗机构服务协议书》有关规定,医保部门处理如下:1. 追回违规金额3489.00元;2.暂停医保服务协议3个月。

18、武汉健堂中西医结合医院违规使用医保基金案

江岸区医保局在打击“三假”等诈骗医保基金专项整治行动中,现场检查发现武汉健堂中西医结合医院存在职工挂床住院、超范围检查、超标准收费、重复收费等违规问题,共涉及违规金额74875.92元。依据《武汉市医疗保障定点医疗机构服务协议书》有关规定,医保部门处理如下:1.暂停医保服务协议(住院结算)3个月;2.追回违规金额74875.92元;3.约谈该医疗机构主要负责人。

19、湖北同济堂药房有限公司刘家湾店违规使用医保基金案

武昌区医保局在打击“三假”等诈骗医保基金专项整治行动中,现场检查发现湖北同济堂药房有限公司刘家湾店存在药品销售数据与上传医保数据不一致情况,涉及违规金额46662元。依据《武汉市基本医疗保险定点零售药店服务协议书》有关规定,医保部门处理如下:1、追回违规费用并2倍扣减,共计扣减违规金额139986元;2、暂停医保服务协议6个月。

20、湖北中联大药房有限责任公司违规使用医保基金案

武昌区医保局在打击“三假”等诈骗医保基金专项整治行动中,现场检查发现湖北中联大药房有限责任公司八一路店存在药品销售数据与上传医保数据不一致情况,涉及违规金额1316元。依据《武汉市基本医疗保险定点零售药店服务协议书》有关规定,医保部门处理如下:1、追回违规费用并2倍扣减,共计扣减违规金额3948元;2、暂停医保服务协议3个月。

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